Vom Antrag zum Pflegegrad ▷ Pflegebedürftigkeit nach dem Schlaganfall

Mithilfe des Pflegegrads (PG) wird bestimmt, wie pflegebedürftig eine Person ist (Foto: Joyseulay | Shutterstock)

In diesem Artikel:

• Was ist ein Pflegegrad?
• Was sind Pflegestufen?
• Wie wird der Pflegegrad beantragt?
• Pflegeberatung
• Begutachtung der Pflegebedürftigkeit
• Wie wird der Pflegegrad berechnet?
• Leistungen
• Fristen, Voraussetzungen und Rahmenbedingungen

Nach einem Schlaganfall sind Betroffene häufig leider in ihrem Alltag eingeschränkt. Wenn damit zu rechnen ist, dass diese Einschränkung langfristig erhalten bleibt, sollten Betroffene und Angehörige darüber nachdenken, einen Pflegegrad zu beantragen. Doch an wen muss man sich dafür wenden? Nach welchen Kriterien wird der Pflegegrad bestimmt und was bringt er eigentlich konkret?

Was ist der Pflegegrad eigentlich?

Mithilfe des Pflegegrads (PG) wird bestimmt, wie pflegebedürftig eine Person ist. Als pflegebedürftig wird jemand bezeichnet, der aufgrund von gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht in der Lage ist, seinen Alltag selbstständig zu bewältigen. Diese Beeinträchtigungen können körperlich, kognitiv oder psychisch sein.¹

Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird durch die Höhe des Grades zum Ausdruck gebracht. Die Einstufung reicht von einer “geringen Beeinträchtigung” (PG 1) bis zu einer “schwersten Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung” (PG 5).²

Was sind Pflegestufen?

Bis 2017 wurde das System der Pflegestufen verwendet und danach von dem verbesserten System der Pflegegrade abgelöst. Bis dahin wurden Menschen, die in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt waren, in drei Pflegestufen eingeteilt. Dabei wurden jedoch hauptsächlich die körperlichen Beeinträchtigungen berücksichtigt. Menschen, die zwar körperlich fit, dafür aber geistig eingeschränkt waren, fielen durch das Raster und bekamen keine Pflegestufe. So zum Beispiel Demenzkranke.

Als das Problem erkannt wurde, gab es leichte Anpassungen, wie zum Beispiel die Einführung einer Pflegestufe 0 für Demenzerkrankte. Doch erst mit der Einführung der Pflegegrade und dem damit verbundenen neuen System der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit gelang ein Umbruch. Seit 2017 steht nicht mehr die körperliche Beeinträchtigung im Mittelpunkt. Es gibt sechs neue Kriterien, die sowohl körperliche als auch psychische Beeinträchtigungen berücksichtigen.^3,4

Wie wird der Pflegegrad beantragt?

Der Pflegegrad muss bei der Pflegekasse der beeinträchtigten Person beantragt werden. Bei gesetzlich Versicherten ist die Pflegekasse bei der Krankenkasse angesiedelt, sie können also einfach die Krankenkasse kontaktieren. Privatversicherte wenden sich an ihre private Pflegeversicherung.

Eine wichtige Voraussetzung für die Antragstellung ist, dass die Person, die den Pflegegrad erhalten soll, in den letzten 10 Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt hat.⁵

Zur Beantragung reicht ein kurzer und formloser Brief, Fax oder eine E-Mail. (Download Musterbrief) Es ist möglich, den Antrag telefonisch zu stellen. Dies ist jedoch nicht zu empfehlen, da so nicht nachgewiesen werden kann, wann genau der Antrag eingegangen ist.

Sobald der Antrag von der Pflegekasse bearbeitet wurde, bekommt die AntragstellerIn ein Formular zugesendet. Dieses muss ausgefüllt wieder an die Pflegekasse zurückgeschickt werden.

Tipp: Auch beim Ausfüllen des Formulars kann Ihnen die Pflegeberatung Ihrer Pflegekasse behilflich sein. Scheuen Sie sich nicht, Unsicherheiten anzusprechen.⁶

Pflegeberatung

Die AntragstellerIn hat das Recht, sich innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung professionell beraten zu lassen. Dafür kann die Pflegekasse entweder selbst eine BeraterIn zur Verfügung stellen oder einen Beratungsgutschein ausstellen, der bei einer neutralen Beratungsstelle eingelöst werden kann. Die Pflegeberatung unterstützt sowohl die betroffene Person als auch ihre Angehörigen bei der Beantragung des Pflegegrads und steht für Fragen zur Verfügung. Auf Wunsch kann die Beratung auch bei der AntragstellerIn zu Hause durchgeführt werden.⁷

Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Nachdem das Formular zur Beantragung des Pflegegrads ausgefüllt an die Pflegekasse geschickt wurde, bekommt die AntragstellerIn einen Termin zur Begutachtung zugewiesen. Zu diesem Termin kommt eine GutachterIn zur AntragstellerIn nach Hause, um ihre Pflegebedürftigkeit zu ermitteln und daraus einen Pflegegrad zu bestimmen.

Gesetzliche Pflegekassen schicken eine Person vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK), private Pflegeversicherungen vom Gutachtendienst Medicproof.

Wenn die GutachterIn kommt, sollte unbedingt auch ein Angehöriger oder eine Pflegeperson zu Hause sein. Sie können der GutachterIn wichtige Informationen zur Situation des Betroffenen geben.

Um optimal auf den Besuch der GutachterIn vorbereitet zu sein, ist es sinnvoll, folgende Dokumente bereitzulegen:

• aktuelle Arztbriefe und Untersuchungsergebnisse (Befunde)
• aktuelle Entlassungsberichte aus Krankenhäusern oder Reha-Einrichtungen
• aktueller Medikamentenplan
• Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Gehstock, Hörgerät, Rollator, etc.)
• wenn Sie bereits einen ambulanten Pflegedienst haben: Pflegedokumentation
• wenn vorhanden: Schwerbehindertenausweis
• eigene Notizen (Verlauf der Pflege, Schwierigkeiten, etc.)⁸

Tipp: Nutzen Sie unsere Checkliste, um bestmöglich auf die Begutachtung vorbereitet zu sein.

Die Begutachtung während der Corona-Pandemie

Um das Infektionsrisiko zu senken, gibt es momentan keine Hausbesuche. Stattdessen läuft die Begutachtung sowohl vom MDK als auch von Medicproof telefonisch ab.

Damit Sie sich gut auf das Gespräch vorbereiten können, stellen beide Anbieter auf ihren Webseiten Fragebögen bereit. Diese füllen Sie vor dem Telefonat aus, um der GutachterIn Ihre Situation genau schildern zu können.^9,10

Führen Sie das Gespräch unbedingt gemeinsam mit einem Angehörigen, damit keine wichtigen Informationen untergehen.

Kriterien der Begutachtung

Mit der Ablösung der Pflegestufen durch die Pflegegrade haben sich 2017 auch die Kriterien der Begutachtung geändert. Früher wurde in genauen Minutenwerten gemessen, wie viel Unterstützung ein Mensch bei seinen täglichen Aufgaben benötigt. Dieses Verfahren wurde durch eine ganzheitliche Betrachtung des Betroffenen abgelöst. Im Fokus liegt nun die Selbstständigkeit. Diese wird in sechs unterschiedlichen Lebensbereichen (Modulen) ermittelt:

1. Mobilität
   Ist die Betroffene rein körperlich in der Lage, gewisse Aufgaben durchzuführen?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
   Sind grundlegende mentale Fähigkeiten vorhanden?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
   Inwiefern kann die Betroffene ihr Verhalten selbstständig steuern?
4. Selbstversorgung
   Ist die Betroffene in der Lage, sich selbstständig zu versorgen?
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
   Inwiefern kann die Betroffene Gesundheitsprobleme selbstständig bewältigen?
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
   Inwiefern ist die Betroffene in der Lage, bewusst ihren Tag zu gestalten und soziale Kontakte zu pflegen?

Lebensbereiche (Module) bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit (Informationsquelle: MDK)

Für die Gesamteinschätzung werden die sechs Module unterschiedlich stark gewichtet:

Die Mobilität macht nur 10 Prozent des Gesamtergebnisses aus. Von den Aspekten “Kognitive und kommunikative Fähigkeiten” und “Verhaltensweisen und psychische Problemlagen” wird derjenige mit der höheren Punktzahl gewertet. Diese machen 15 Prozent des Ergebnisses aus. Die Fähigkeit zur Selbstversorgung fließt mit 40 Prozent am stärksten in die Bewertung ein. Der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen wird mit 20 Prozent gewichtet, die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.¹¹

Wie wird der Pflegegrad berechnet?

Die genaue Berechnung des Pflegegrads erfolgt über ein Punkteschema. Je mehr Punkte die zu pflegende Person am Ende der Begutachtung hat, desto höher ist ihr Pflegegrad. Insgesamt können zwischen 0 und 100 Punkten vergeben werden.

• 0 – 12,5 – kein PG
• 12,5 – 27 – PG 1 Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 27 – 47,5 – PG 2 Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 47,5 – 70 – PG 3 Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 70 – 90 – PG 4 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 90 – 100 – PG 5 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Berechnung des Pflegegrads nach Punkteschema

Die Berechnung im Detail

1. Zunächst muss für jedes Modul ein Punktwert ermittelt werden. Dafür gibt es in jedem Modul verschiedene Aspekte, die betrachtet und bewertet werden. Welche das sind, steht hier:¹¹

Die Gesamtpunkte eines Moduls werden errechnet, indem die Punkte der einzelnen Aspekte addiert werden.

Beispiel

Frau Meier kann sich größtenteils ohne Hilfe bewegen. Nur beim Treppensteigen benötigt sie etwas Hilfe.

Die Punkte für das Modul 1 “Mobilität” sind also 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 1

2. Hat man diesen Gesamtwert für jedes Modul ermittelt, kann man sie jedoch nicht einfach addieren, da die Module ja unterschiedlich stark gewichtet werden.

Der Wert jedes einzelnen Moduls muss in einen sogenannten “gewichteten Punktwert” umgerechnet werden.

Dies geht ganz einfach mithilfe dieser Tabelle:

Begutachtungsergebnis zum Selbstausfüllen

▷ Begutachtungsergebnis zum Ausfüllen herunterladen

Sie gibt an, wie viele Gesamtpunkte wie vielen gewichteten Punkten entsprechen.

In unserem Beispiel hätte Frau Meier 1 Gesamtpunkt im Bereich Mobilität. Das entspricht 0 gewichteten Punkten.

3. Zu guter Letzt werden die gewichteten Punkte der sechs Module addiert.

Aus dieser Summe lässt sich der Pflegegrad bestimmen. Hat Frau Meier zum Beispiel insgesamt 20 gewichtete Punkte, so bekommt sie den Pflegegrad 2.

Achtung: Diese Rechnung ist dazu gedacht, dass Sie sich im Vorfeld ein grobes Bild über die Pflegebedürftigkeit machen können. Es kann aber trotzdem sein, dass Ihr Gutachter die Situation anders einschätzt und Sie am Ende einen anderen Pflegegrad zugewiesen bekommen, als Sie zuvor berechnet haben.

Leistungen

Die Höhe des Pflegegrads definiert die Geld- und Sachleistungen, die der betroffenen Person zustehen:¹³

Von einer Geldleistung spricht man, wenn der Versicherte von der Versicherung Geld ausgezahlt bekommt. Dieses Geld kann zu allgemeinen Zwecken oder als eine Rückerstattung gezahlt werden. Im Falle einer Kostenrückerstattung müssen vor Auszahlung die Quittungen über die Ausgaben bei der Pflegekasse eingereicht werden. Diese also unbedingt aufbewahren!

• Pflegegeld (pauschal)
• Verhinderungspflege (Kostenrückerstattung)
• Entlastungsbetrag (Kostenrückerstattung)
• Pflegeverbrauchsmittel (Kostenrückerstattung)
• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (Kostenrückerstattung)
• Wohngruppenzuschuss (pauschal)
• Anschubfinanzierung für Wohngruppen (Kostenrückerstattung)

Bei Sachleistungen hingegen bekommt der Versicherte Leistungen oder Gegenstände im Wert des aufgeführten Geldbetrages.

• Pflegesachleistungen
• Kurzzeitpflege
• Tages- und Nachtpflege
• Vollstationäre Pflege
• technische Pflegemittel

Fristen, Voraussetzungen und Rahmenbedingungen

Die Voraussetzung dafür, dass ein Pflegegrad beantragt werden kann ist, dass die AntragstellerIn innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt hat oder familienversichert gewesen ist.¹²

Fristen

Im Normalfall hat die Pflegeversicherung nach Einreichung des Antrags 25 Arbeitstage Zeit, den Medizinischen Dienst zu beauftragen, das Gutachten zu erstellen und das Ergebnis mitzuteilen.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann diese Frist weiter verkürzt werden:

1. Der Antragsteller lebt zu Hause und soll von einem Angehörigen gepflegt werden, der seinem Arbeitgeber bereits Pflegezeit angekündigt hat beziehungsweise mit ihm Familienpflegezeit vereinbart hat.

   In diesem Fall verkürzt sich die Frist auf zwei Wochen.

2. Der Antragsteller befindet sich in seiner letzten Lebensphase, wird also entweder zu Hause palliativ versorgt oder lebt im Hospiz. Oder er ist zum Zeitpunkt der Antragstellung im Krankenhaus oder in einer Rehaklinik.

   Zudem wird die Begutachtung benötigt, um die Weiterversorgung zu ermöglichen. Oder er soll von einem Angehörigen gepflegt werden, der seinem Arbeitgeber bereits Pflegezeit angekündigt beziehungsweise Familienpflegezeit mit ihm vereinbart hat.

   In diesem Fall verkürzt sich die Frist auf eine Woche.

Wird die Frist von der Pflegekasse nicht eingehalten, so hat der Antragsteller einen Anspruch auf 70 € pro angefangener Woche.

Ausgenommen sind Fälle, in denen die Pflegekasse die Fristüberschreitung nicht zu vertreten hat und Fälle, in denen der Antragsteller bereits stationär gepflegt wird und mindestens mit einem Pflegegrad 2 eingestuft ist.

Tipp: Wird der Antrag abgelehnt, haben Sie einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Verpassen Sie diese Frist nicht. Eine detaillierte Begründung für Ihren Widerspruch können Sie auch später noch nachreichen.

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Autor

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unter Mitarbeit von stud. med. Katharina Püchner

Dr. med. Jürgen Kunz ist niedergelassener Facharzt für Neurologie am Neurozentrum Ravensburg. Ein Schwerpunkt seiner Tätigkeit ist die Behandlung von Patienten nach einem Schlaganfall. Bei der Behandlung eines Schlaganfalls ist für ihn die sektorenübergreifende Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und Therapeuten sehr wichtig. [mehr]

Quellen

1. § 14 SGB XI Begriff der Pflegebedürftigkeit – URL: https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/14.html
2. § 15 SGB XI Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument – URL: https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/15.html
3. Pflegegrade 1,2,3,4 & 5: Die neuen Pflegestufen & Leistungen der Pflegekasse – URL: https://www.wohnen-im-alter.de/geld-recht/pflegefall/pflegegrade
4. Pflegegrade im Überblick – URL: https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/
5. Pflegegrade – Herausgeber: Bundesministerium für Gesundheit – URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/pflegegrade.html#c10012
6. Pflegegrad beantragen – so geht´s – URL: https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflegeantrag-und-leistungen/pflegegrad-beantragen-so-gehts-13413
7. Pflegegrade – Herausgeber: Bundesministerium für Gesundheit – URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/pflegegrade.html
8. Begutachtung durch den MDK: So können Sie sich vorbereiten – URL: https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflegeantrag-und-leistungen/begutachtung-durch-den-mdk-so-koennen-sie-sich-vorbereiten-13414
9. Pflegebegutachtung während der Corona-Pandemie – Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe – URL: https://www.mdk-wl.de/versicherte/pflegebegutachtung-waehrend-der-corona-pandemie/
10. Pflegebegutachtung in Zeiten von Corona – MEDICPROOF GmbH – URL: https://www.medicproof.de/begutachtung.html
11. Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit – Das neue Begutachtungsinstrument der sozialen Pflegeversicherung – Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. – URL: https://www.mdk.de/fileadmin/MDK-zentraler-Ordner/Downloads/10_Leistungserbringer_Pflege/2017_Fachinformation_NBA_Pflegebegutachtung.pdf
12. Pflegegrade – Herausgeber: Bundesministerium für Gesundheit – URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/pflegegrade.html#c10012
13. Die Pflegestärkungsgesetze – Alle Leistungen zum Nachschlagen – Bundesministerium für Gesundheit – URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Broschueren/PSG_Alle_Leistungen.pdf