Rehabilitation nach einem Schlaganfall ▷ Formen, Dauer und Verlauf

Die Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Schlaganfall-Reha (Foto: Lopolo | Shutterstock)

In diesem Artikel:

• Was ist eine Rehabilitation?
• Medizinische Reha
• Berufliche Reha
• Soziale Reha
• Stationäre Reha
• Teilstationäre Reha
• Ambulante Reha
• Geriatrische Reha
• Wie verläuft die Reha nach einem Schlaganfall?
• Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation
• Heilverlauf und Dauer der Reha nach Schlaganfall
• Welche Therapiemöglichkeiten gibt es in der Reha?
• Wer ist für die Kostenübernahme der Reha zuständig?
• Welche Reha-Klinik ist die richtige?
• Werden in der Reha Hilfsmittel verordnet?
• Wie geht es nach der Reha weiter?
• Berufliche Wiedereingliederung und soziale Teilhabe
• Was können Sie als Patientin und Patient tun?
• Was können Angehörige tun?

Jährlich kommt es in Deutschland zu ca. 270.000 Schlaganfällen. Diese Erkrankung verursacht, wie keine andere Erkrankung in dieser Häufigkeit, sehr unterschiedlich ausgeprägte körperliche, geistige und seelische Einschränkungen. Umso bedeutsamer und gleichzeitig herausfordernd ist für Betroffene, ihre Angehörigen und für das Gesundheitssystem eine strukturierte Versorgung und intensive Rehabilitation.

Zwar hat sich die Akutbehandlung des Schlaganfalls in Deutschland durch die flächendeckende Einrichtung von Schlaganfall-Spezialstationen, sogenannten “Stroke Units”, deutlich verbessert. Dennoch kann nur etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten aus der Klinik direkt nach Hause entlassen werden.

Bei einem Viertel der Betroffenen ist aufgrund stark eingeschränkter Funktionen nach der Akutversorgung eine anschließende Frührehabilitation oder stationäre Rehabilitation notwendig.¹ Allerdings hat auch die Nachsorge zu Hause oder im Alltagsleben einen ebenso große Bedeutung. Hier besteht strukturell noch Bedarf und Potenzial zur Verbesserung.

Zitat: “Unter Rehabilitationsleistungen sind alle medizinischen Leistungen zu verstehen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, der Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Milderung ihrer Folgen dienen.”²

Was ist eine Rehabilitation?

Der Begriff “Rehabilitation” (umgangssprachlich „Reha“) leitet sich aus dem Lateinischen ab und steht für Wiederherstellen, Wiederbefähigen und Wiedereingliedern. Eine Reha soll Menschen darin unterstützen, eingeschränkte Funktionen und Aktivitäten zur Bewältigung des Alltags wiederherzustellen und ihre Fähigkeiten zu verbessern. Damit sie bis ins hohe Alter ein selbständiges Leben führen und selbstbestimmt an der Gesellschaft teilhaben können.

In der Reha steht der Mensch mit seinem Umfeld im Mittelpunkt, ausgehend von einem ganzheitlichen Verständnis von Gesundheit und Krankheit nach dem bio-psycho-sozialen Modell: “Sowohl die Funktionsfähigkeit als auch die Behinderung eines Menschen sind gekennzeichnet als das Ergebnis oder die Folge einer komplexen Beziehung zwischen dem Menschen mit einem Gesundheitsproblem und seinen Umwelt- und personenbezogenen Faktoren (Kontextfaktoren)”.²¹

Die Reha zielt auf die aktive Teilhabe in privaten, beruflichen und sozialen Lebensbereichen ab. Wesentlich für den Erfolg der Maßnahmen ist daher die motivierte Mitarbeit und der Wille der Patientinnen und Patienten.

Welche Arten der Reha gibt es?

Es gibt die medizinische, berufliche, schulische und die soziale Reha. In diesem Artikel liegt der Fokus auf der medizinischen Reha nach einem Schlaganfall: der neurologischen Reha oder Neurorehabilitation.

Die medizinische Reha

Die medizinische Reha verfolgt den Zweck, den ursprünglichen Gesundheitszustand soweit wie möglich wiederherzustellen, Beeinträchtigungen zu behandeln und präventiv wirksam zu sein. Damit Folgezustände, Verschlimmerungen und Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abgewendet, beseitigt, gemindert oder ausgeglichen werden.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden erbracht, um Pflegebedürftigkeit und Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit zu verhindern, zu überwinden oder zu mindern. Damit soll aus gesundheitsökonomischer Sicht der Bezug von laufenden Sozialleistungen vermieden oder gemindert werden: In diesem Sinne gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung der Grundsatz “Reha vor Pflege” und in der gesetzlichen Rentenversicherung das Prinzip “Reha vor Rente”.

Ziel der Schlaganfall-Reha ist es, Patientinnen und Patienten in die Lage zu versetzen, mit vorübergehenden oder dauerhaften Behinderungen ein selbstständiges und aktives Leben zu führen und ihre Belastungs- und Leistungsfähigkeit langfristig zu erhalten. Knapp 40 Prozent aller Betroffenen können in das Berufsleben zurückkehren.⁴

Die berufliche Reha

Die berufliche Reha richtet sich an Menschen, die aufgrund von Erkrankungsfolgen oder Behinderung nicht mehr (vollumfänglich) in ihrem erlernten Beruf tätig sein können. Oder bei denen ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur noch erheblich eingeschränkt ausgeführt werden kann.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) dienen dazu, den Erhalt oder die Erlangung eines Arbeitsplatzes und die Rückführung in das Erwerbsleben zu unterstützen und zu fördern. Darunter fallen: Leistungen zur beruflichen Anpassung, Berufsvorbereitung, Fort- und Weiterbildung, der Ausbildung und Qualifizierung ebenso wie finanzielle Hilfen für Betroffene und Unternehmen.

Bei einem bestehenden Arbeitsverhältnis können Maßnahmen helfen, das verbliebene Leistungsvermögen besser zu nutzen und von bestimmten eingeschränkten Tätigkeiten zu entlasten, beispielsweise:

• durch Arbeitsplatzanpassung und Ausstattung mit technischen Hilfen
• oder einen behindertengerechten Umbau des Arbeitsplatzes.

Zur Reintegration auf dem ersten Arbeitsmarkt gibt es Möglichkeiten wie Jobcoaching und Vermittlungshilfen, bis hin zu weiterführenden Maßnahmen für Menschen mit Behinderung.

Was im Einzelfall infrage kommt, welcher Bedarf und Leistungsanspruch an beruflicher Reha besteht, wird individuell und nach Zuständigkeit geprüft. Die Kostenträger können in Fallmanagement-Verfahren speziell ausgebildete Reha-Beraterinnen und Berufshelfer einschalten. Im sogenannten Case Management übernehmen auch persönliche Ansprechpartner übergreifende koordinierende Funktionen. Außerdem können die Rentenversicherung, die Agentur für Arbeit und Integrationsämter involviert werden. Darüber hinaus kann es im Einzelfall sinnvoll sein, in bestimmter Richtung spezialisierte private Beratungs- und Dienstleistungen einzubeziehen.

Die soziale Reha

Die soziale Reha hat den Zweck, Menschen mit Behinderungen ein eigenständiges Leben in ihrem sozialen Umfeld und gesellschaftliche Teilhabe zu ermöglichen. Und das möglichst lange unabhängig von Fremdhilfe und Pflege.

Leistungen zur Teilhabe am Leben (Soziale Rehabilitation) werden vornehmlich (nicht nur!) von den Trägern der Sozialhilfe erbracht. Dazu gehören beispielsweise die (vorübergehende) Gewährung einer Haushaltshilfe oder einer persönlichen Assistenz für die Ausübung von Aktivitäten in der Freizeit, Hilfen zum selbstbestimmten Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten, zur Teilhabe in Gemeinschaft und am kulturellen Leben oder heilpädagogische Leistungen für Kinder im Vorschulalter.

Welche Formen der Rehabilitation gibt es?

Es gibt drei Möglichkeiten, eine neurologische Reha durchzuführen: stationär, teilstationär und ambulant.² Welche Form in Betracht gezogen wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. Dabei sind die Schwere der Erkrankung, resultierende Beeinträchtigungen und die persönliche Lebenssituation der Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen.

Stationäre Reha

Die Behandlung findet in einer Spezialklinik für die neurologische Reha statt. Meistens erfolgt sie direkt im Anschluss an die Akutbehandlung, wenn noch eine intensivere Versorgung und engmaschige Beobachtung erforderlich ist. Hier ist eine Betreuung rund um die Uhr sichergestellt. Die Patientinnen und Patienten sind während des Behandlungszeitraums in der Reha-Klinik untergebracht und werden dort auch verpflegt.

Gegenüber der akut-klinischen Behandlung stehen hier weiterführende, die Selbständigkeit fördernde Reha-Maßnahmen nach speziellen therapeutischen Konzepten im interdisziplinären Ansatz im Vordergrund. Bei schwerer betroffenen und noch hilfebedürftigen Patientinnen und Patienten ist auch die aktivierende Pflege durch Pflegefachpersonal ein Bestandteil der Therapie.

Dass in einer Klinik alle beteiligten Fachdisziplinen „unter einem Dach“ sind, kann auch bei sonst mobilen Betroffenen ein medizinischer Grund für eine stationäre Reha sein, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen. Ebenso können psychologische, neuropsychologische und soziale Gründe für eine stationäre Unterbringung und Verpflegung sprechen, wenn z. B. die Verschlimmerung einer depressiven Symptomatik droht und jemand alleine lebt.

Teilstationäre Reha

Die Therapie findet teilweise stationär statt. Sie wird in Reha-Einrichtungen in der Nähe zum Wohnort der Patientinnen und Patienten ganztags durchgeführt. Zum Schlafen und über das Wochenende gehen sie nach Hause. Der interdisziplinäre Ansatz entspricht im Wesentlichen dem der stationären Reha.

Ein intensiver Betreuungsaufwand liegt hier jedoch nicht mehr vor und die Patientinnen und Patienten sind in ihren grundlegenden, alltäglichen Kompetenzen selbständig. Damit sind beispielsweise Fähigkeiten gemeint, sich zu waschen, sich zu be- und entkleiden, zu essen und zu trinken und sich zu orientieren. Sie sind hinreichend mobil, bewegen sich gegebenenfalls mit Hilfsmitteln fort. Bei Bedarf können Transportdienste in Anspruch genommen werden.

Ambulante Reha

Bei der ambulanten Reha werden die Reha-Einrichtungen und Praxen mit Kassenzulassung für die Zeit der Behandlung von zu Hause aus aufgesucht. Eine ambulante Reha kann im Anschluss an die Behandlung im Krankenhaus erfolgen, wenn eine schnelle Erholung erfolgt, weitgehende Selbständigkeit vorliegt und nur geringe Beeinträchtigungen bestehen. In solchen Fällen können manche Phasen der Neuroreha übersprungen werden.

Eine ambulante Reha und Einzeltherapien (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) kommen auch weiterführend nach einer stationären Reha in Betracht. Wenn zwar körperliche Beeinträchtigungen rückläufig sind, aber in bestimmten Bereichen noch Funktionseinschränkungen vorliegen. Bei schwer betroffenen und immobilen Patientinnen und Patienten können diese Therapien auch zur Erhaltung von Funktionen und Vermeidung von Abbaus dienen. Hausbesuche sind durch die Therapeutinnen und Therapeuten im Einzelfall möglich.

Die Sonderform der geriatrischen Rehabilitation

Bei der geriatrischen Rehabilitation werden vor allem ältere Patientinnen und Patienten behandelt, damit sie ihre Alltagsaktivität erhalten und mobil bleiben. Das Reha-Team ist auf die verschiedenen Besonderheiten der Krankheitsfolgen, Pflegebedarfe und Wechselbeziehungen zwischen personenbezogenen Faktoren und dem sozialen Umfeld spezialisiert, um die Therapie optimal zu gestalten. Diese Form ist stationär, teilstationär und auch ambulant möglich.

Wie verläuft die Reha nach einem Schlaganfall?

Patientinnen und Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, weisen häufig komplexe Bewegungs-, Sprach- oder Sprechstörungen auf. Durch gezieltes Training sollen die nach einem Schlaganfall verloren gegangenen oder gestörten Funktionen rehabilitiert werden. Also so weit wie möglich wiederhergestellt werden. Dafür ist eine fachkompetente Betreuung essenziell. Je früher das Training beginnt, desto besser wirkt sich dies auf die Entwicklung der Symptome und Einschränkungen aus.³

Für den Erfolg der Reha nach einem Schlaganfall kommt es auf die Koordination und Strukturen der klinischen Versorgung und Weiterbehandlung an. In Deutschland gibt es das Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation für die gestufte Versorgung nach Schlaganfall.^5,6 Es bildet ein breites Spektrum von Möglichkeiten zur Rehabilitation ab, wobei die Phasen zum Teil ineinandergreifen oder auch nur teilweise genutzt werden.

Das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation

Abb.: Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation

• Phase A: Akutbehandlung mit ersten rehabilitativen Ansätzen im Krankenhaus (Stroke Unit)
• Phase B: Behandlung im Krankenhaus unter Überwachung, Bedarf an komplexer (intensiv)medizinisch-therapeutischer Rehabilitation, aktivierender Pflege und Stabilisierung motorischer und sensorischer Grundfunktionen (neurologische Frührehabilitation)
• Phase C: Weiterführende Behandlung und Rehabilitation, noch hoher pflegerischer Aufwand, aber schon aktives Mitarbeiten der PatientInnen, Fokus auf Wiedererlangen der Selbständigkeit, ggf. mit Hilfsmitteln (Stabilisierungsphase)
• Phase D: Anschlussrehabilitation nach Abschluss der Frühmobilisation zum Erreichen der Alltagskompetenz und weitgehend selbständigen Lebensführung (Anschlussheilbehandlung)
• Phase E: Medizinisch-berufliche Rehabilitation, Sicherung der Erfolge, vollständige Teilhabe im und Wiedereingliederung in das Arbeitsleben
• Phase F: Betreuungs- und Erhaltungsphase, dauerhaft unterstützende Leistungen (Langzeitpflege)

Heilverlauf und Dauer der Reha nach Schlaganfall¹

Je nach Art und Folgen eines Schlaganfalls, ob ischämisch durch Blutmangel (Hirninfarkt) bedingt oder durch eine Hirnblutung, kann der Heilverlauf sehr unterschiedlich sein. In jedem Fall ist eine sofortige fachgerechte Akutbehandlung unbedingt erforderlich.

Idealerweise beginnen die ersten rehabilitativen Maßnahmen im Krankenhaus bereits parallel zur Akutversorgung. Allerdings ist sehr intensives Training im Akutstadium eher schädlich.⁷ Im frühen Stadium, ein bis drei Wochen nach einem Schlaganfall, steht die Akutbehandlung im Vordergrund, die vor allem der Wiederherstellung der Durchblutung und Stabilisierung von Vitalfunktionen dient.

Bei positivem Verlauf der Spontanerholung der Hirnschädigung erfolgt zum Ende dieses Stadiums meist der nahtlose Übergang von der Akutklinik zur neurologischen Frührehabilitation. Hier kommen fachspezifische Therapien und Aktivitätstraining mit den Pflegefachpersonen sowie Therapeutinnen und Therapeuten zum Einsatz. Abgestimmt auf den einzelnen Menschen und seinen Symptomen.

Mit dem Übergang zum subakuten und chronischen Stadium finden weitere Veränderungs- und Regenerationsprozesse statt, die in der Stabilisierungsphase und weiterführenden stationären Rehabilitation durch zunehmend funktionelle Therapien gefördert werden. Gelernte Verhaltensweisen sollen möglichst in den Alltag integriert werden.

Die Anschlussrehabilitation (Phase D) kann stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen. Sie wird von den Krankenkassen in der Regel zunächst für drei Wochen bewilligt. Eine Verlängerung ist auf Antragstellung von ärztlicher Seite möglich und nach einem Schlaganfall meistens längerfristig erforderlich und auch sinnvoll.

Die Form, Dauer und Prognose der Rehabilitation hängen individuell von sehr vielen Faktoren ab, wie von der Art und dem Ort der Schädigung, dem Schweregrad der Symptome, Begleiterkrankungen, Risikofaktoren, Bildung und Alter. Dadurch ist der Heilverlauf bei jedem Menschen unterschiedlich und wird von seinem sozialen Netzwerk beeinflusst, also den unterstützenden Beziehungen und Strukturen im persönlichen Umfeld.

Weitere Informationen zur Neuro-Rehabilitation und Leitlinien zur Schlaganfall-Behandlung haben die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es in der Reha?

Eine Rehabilitation kann je nach Krankheitsbild, spezifischen Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen verschiedene Therapiemöglichkeiten integrieren. Die Reha nach einem Schlaganfall hat einen interdisziplinären Ansatz. Das heißt, an der Planung und begleitenden Betreuung der Reha ist ein Behandlungs-Team von Menschen mit unterschiedlichen Fachexpertisen beteiligt: aus der Medizin, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Ernährungsberatung etc.. Die verschiedenen Berufsgruppen verfügen jeweils über besondere Qualifikationen mit Spezialisierung auf neurologische Schwerpunkte.

Neben Einschränkungen der Alltagskompetenz führt ein Schlaganfall häufig zu bestimmten funktionellen Beeinträchtigungen, auf die im Folgenden näher eingegangen wird.

Diese Übersicht informiert über einige relevante Aspekte und therapeutische Möglichkeiten nach jeweils betroffener Funktion:

• Beinfunktion / Lähmung der unteren Extremität
• Arm- und Handfunktion / Lähmung der oberen Extremität
• Sprachvermögen und Sprachverstehen / Sprach- und Sprechstörungen
• Schluckstörungen
• Kognitive Funktionen / Störungen der Konzentration und des Gedächtnisses
• Sehstörungen
• Neglect (Aufmerksamkeitsstörung, Vernachlässigung)
• Emotionale Funktionen / Affekt- und Antriebsstörungen

Beinfunktion / Lähmungen der unteren Extremität

Nach einem Schlaganfall sind schätzungsweise 42 % Patientinnen und Patienten selbstständig unterwegs, 21 % benötigen geringe und 15 % große Unterstützung, 21 % sind in der Fortbewegung vollständig auf fremde Hilfe angewiesen.⁸

Die wichtigste Therapiemöglichkeit stellt hier die Physiotherapie dar, funktionsspezifische Krankengymnastik und physikalische Maßnahmen wie Wärme-, Wasser- oder Reizstrom-Anwendungen. Solange Patientinnen und Patienten bettlägerig sind, erfolgt die Mobilisation noch im Krankenhaus aus dem Bett heraus. Es hat sich gezeigt, dass sich eine schnellstmögliche Mobilisation, soweit der Kreislauf stabil ist, günstig auf die Entwicklung auswirkt.⁹

Sobald die eigenständige Fortbewegung mit dem Rollstuhl möglich ist, liegt der Fokus auf dem Wiedererlernen des Gehens. Dafür können Gangmaschinen eingesetzt werden. Hierbei ist jedoch das therapeutische Mitwirken und Korrigieren essenziell. Folgeerscheinungen wie Fehlhaltungen oder Fehlstellungen sollen frühzeitig erkannt und behandelt werden.

Sind die Patientinnen und Patienten in der Lage, zu gehen, sollte dies konsequent weiter gefördert werden, sodass ein sicheres Fortbewegen und selbstständiges Leben im Alltag wieder möglich ist.

Insgesamt sind innerhalb der ersten sechs Monate die größten Verbesserungen zu erwarten. Aber auch in der Zeit danach kann durch regelmäßiges Training die allgemeine Beweglichkeit, Kraft und Mobilität verbessert werden.¹

Arm- und Handfunktion / Lähmung der oberen Extremität

Circa 80 % der Schlaganfall-Betroffenen weisen eine Lähmung einer oberen Extremität auf.¹⁰ Wenn die Lähmung nur leicht ausgeprägt ist, können diese Patientinnen und Patienten innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen ihre Finger wieder bewegen. Die Handgelenksbewegung und das Strecken der Finger ist ein wesentlicher Vorhersagewert für die Wiedererlangung der gesamten Handfunktion.¹¹

Wichtig sind auch hier gezielte Übungen und viele Wiederholungen. Gerade weil die nicht betroffene Hand natürlich funktionsfähiger ist, sollte besonders darauf geachtet werden, dass die betroffene Hand mehr benutzt wird. Wenn es dazu kommt, dass hauptsächlich die “gesunde” Hand benutzt wird, sollte dies unterbunden und gezielt die andere Hand trainiert werden.¹²

Bei schweren Lähmungen kann die betroffene Hand meist nicht bewegt werden, sodass schmerzhafte Muskelverspannungen, Kontrakturen und Einsteifungen der Gelenke auch durch passive Bewegungen der Gelenke vermieden werden müssen. Prognostisch können 5 % der Betroffenen nach sechs Monaten alltagsrelevante Handfunktionen wieder ausüben.¹³

Sprachvermögen und Sprachverstehen / Sprachstörung (Aphasie)

“Jeder dritte Schlaganfall-Patient erleidet eine Aphasie; von diesen behalten zwei Drittel mehr oder weniger ausgeprägte Sprachstörungen.”¹⁴

Sprache ist ein komplexer Vorgang, der Funktionen und Fähigkeiten in vielen Bereichen voraussetzt, darunter zum Sprechen, Verstehen, Lesen und Schreiben. Eine Sprachstörung kann demzufolge mit einer erheblichen Betroffenheit und Teilhabestörung einhergehen.

Bei Problemen mit der Sprechmotorik (Dysarthrie) ist vor allem die Verständlichkeit des Gesprochenen beeinträchtigt, da die Kontrolle der Sprechmuskulatur beeinträchtigt ist.⁵ Dies kann mithilfe der Logopädie gezielt trainiert werden.

Für die neurologische und sprachtherapeutische Diagnostik und Therapie ist die Kenntnis der Art und Lokalisation der ursächlichen Hirnschädigung unabdingbar. Neben strukturellen Befunden muss die generelle Kommunikations- und Lebenssituation der jeweiligen Patientin und des Patienten berücksichtigt werden. Dazu gehört die Einbeziehung der Persönlichkeit und seines familiären und sozialen Umfelds.²⁰ Für anhaltende Verbesserungen von Sprache und Sprechen sind die Anforderungen und individuellen Ziele im Alltag als auch die berufliche bzw. schulische Leistungs- und Lernfähigkeit relevant.

Eine gute Therapie basiert auf einer sorgfältigen und umfassenden Diagnostik und einem ganzheitlichen Reha-Konzept, das sich nach realistischen, an den Lebensumständen ausgerichteten Zielen orientiert und erwachsenengerechte Lern- und Arbeitsbedingungen bietet.

Wie ist der Verlauf bei Sprachdefiziten?

Patientinnen und Patienten mit leichten Sprachdefiziten haben eine gute Chance auf vollständige Erholung. Aber auch bei anfänglich schweren Defiziten ist ein günstiger Verlauf möglich. Gerade eine Gruppentherapie zeigt einen positiven Effekt auf die Kommunikationsfähigkeit.⁵

Sprachtherapie durch Logopäden kann als Teilbereich der Rehabilitation stationär, teilstationär oder ambulant durchgeführt werden. Wichtig für die Reha-Prognose ist, dass die Sprachtherapie möglichst in einer frühen Phase nach der Spontanerholung und bereits im Krankenhaus beginnt. Anfangs sollte die Therapie möglichst täglich stattfinden, in einem Umfang von etwa 5-10 Stunden pro Woche. Auch Sprachübungen außerhalb der Therapie sind sinnvoll.

Wie lange genau eine Sprachtherapie nötig ist, lässt sich nicht pauschal vorhersagen. Die Therapie kann jedoch teilweise mehr als 12 Monate nach dem Schlaganfall andauern^1,20 und sollte danach idealerweise mindestens zweimal pro Woche stattfinden.²⁰

In den ersten sechs Monaten nach einem Schlaganfall sollte neben der Therapie auch Material für Heimtraining zur Verfügung gestellt werden. Die aktive Therapie gemeinsam mit dem Logopäden oder der Logopädin ist sehr wichtig. Das selbständige Üben und Verbessern im eigenen Umfeld ist für den langfristigen Erfolg genauso essenziell.

Kognitive Funktionen

Die Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnisfunktionen sind wichtige Funktionen, die in der Reha funktionsübergreifend und gezielt nach einer umfassenden neuropsychologischen Diagnostik und Therapie trainiert werden. Das aktuelle kognitive Leistungsvermögen und Verhalten ist ein bedeutsamer Einflussfaktor auf den gesamten Reha-Verlauf und die Prognose.

Sind die kognitiven Funktionen durch einen Schlaganfall beeinträchtigt, muss die Therapieart, die Intensität und Dauer daran angepasst werden. Ebenso wird in der Reha darauf hingearbeitet, Leistungseinschränkungen zu kompensieren und auf Anpassungen im Umfeld hinzuwirken, um den Alltag und berufliche Anforderungen meistern zu können.

Schluckstörungen

Schluckstörungen, sogenannte Dysphagien, treten in der akuten Phase des Schlaganfalls bei über 60 % der Patientinnen und Patienten auf¹⁵ und können mit Komplikationen einhergehen. Von den schwer von einem Schlaganfall Betroffenen versterben 25 % innerhalb von zwei Wochen, demgegenüber erholen sich weitere 25 % in dieser Zeit spontan.⁵

Bereits in der Akutphase sollte mit der Schlucktherapie 3-5 mal täglich pro Woche begonnen werden.⁶ Diese Therapie erfolgt durch speziell ausgebildete Logopädinnen und Sprachtherapeuten.

Sehstörungen

Viele Patienten leiden nach einem Schlaganfall unter halbseitigen Gesichtsfeldausfällen, einer sogenannten Hemianopsie. Dadurch ist die Orientierung erheblich eingeschränkt. Das führt beispielsweise dazu, dass PatientInnen häufiger anecken, stürzen oder sich und andere im Straßenverkehr gefährden können.

Ziel der Therapie ist es, die Wahrnehmung des Gesichtsfeldes zu trainieren und eine Verbesserung des Sehens zu ermöglichen. Dafür müssen sich Betroffene sehr konzentrieren. Mit einem Gesichtsfeldtraining i.R. einer Sehschule lässt sich bei circa 90 % der Patienten eine Verbesserung erzielen.⁵

Neglect

Vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Durchblutungsstörungen im Bereich der rechten Gehirnhälfte tritt häufig ein halbseitiges Vernachlässigungs-Phänomen auf, der sogenannte Neglect.

Ursächlich für die Vernachlässigung der betroffenen Seite ist eine veränderte Repräsentation des Körpers im Gehirn, genauer gesagt in der Großhirnrinde. Dort koordinieren bestimmte Hirnareale komplexe motorische und sensorische Funktionen wie das Greifen nach Gegenständen mit einer Hand, das Anheben einer Tasse oder das Empfinden von Schmerzen. Dafür legt das Gehirn mit der Zeit ein “Körperschema” an, nach dem erlernte Abläufe und Muster auf neuronaler Ebene durch Wahrnehmungs- und Steuerungsprozesse reguliert werden. Durchblutungsstörungen in diesen Hirnarealen führen zu einer fehlerhaften Informationsverarbeitung und gestörten Weiterleitung von sensorischen und/oder motorischen Nervenimpulsen in den Gliedmaßen. Daraus können Gefühls-, Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen und eben auch die Vernachlässigung von betroffenen Gliedmaßen, einer Körperseite und des zugewandten Umfeldes resultieren.

Bei einem Neglect ist die Spiegeltherapie wirksam. Hier macht man sich die Kraft der Imagination zunutze: Die Patientinnen und Patienten führen mehrmals täglich ein spezielles Übungsprogramm vor dem Spiegel durch. Dabei wird die betroffene Extremität so hinter dem Spiegel positioniert, dass sie vollkommen verdeckt ist und nur die gesunde Seite im Spiegel sichtbar ist. Durch die Konzentration auf das “gesunde” Spiegelbild entsteht beim Üben die Illusion einer wiederhergestellten Funktion der betroffenen Seite. Dies kann im Verlauf durch zusätzliche visuelle, sensorische und taktile Reize gefördert werden.

Die Behandlung bei einem Neglect gestaltet sich individuell abhängig von den Therapiezielen. Dafür sind auch Verhaltensänderungen und Umweltanpassungen relevant. Gerade für die alltägliche Lebensgestaltung ist es wichtig, Kompensationsstrategien zu erlernen und Angehörige und Lebenspartner mit einzubeziehen.⁵

Emotionale Funktionen / Affekt- und Antriebsstörungen

Rund ein Drittel aller Schlaganfall-PatientInnen entwickelt zwei Jahre nach einem Ereignis eine depressive Störung.¹⁶ Je nach Ausprägung kann das nicht nur die Lebensqualität beeinträchtigen, sondern auch die Prognose, eine Rehabilitation erfolgreich zu absolvieren.

Wenn Hinweise auf eine depressive Störung vorliegen oder auf eine Verschlechterung vorbestehender Symptome, sollte eine psychologische bzw. neurologisch-psychiatrische Diagnostik erfolgen. Die Aussichten sind günstiger, wenn eine spezifische Behandlung möglichst frühzeitig eingeleitet wird und dies auch in der Planung und Durchführung der Reha-Maßnahmen berücksichtigt wird.

Oft werden depressive Symptome von Betroffenen nicht mitgeteilt oder nicht als solche wahrgenommen. Hier zählt das offene Reden über Gefühle vor allem mit dem behandelnden Team und Angehörigen, aber auch mit dem Hausarzt und der Hausärztin. Häufig machen sich depressive Störungen wie auch kognitive Defizite erst bei der Rückkehr in den Alltag bemerkbar und wenn im Rahmen des Trainings die volle Auswirkung des Schlaganfalls bemerkbar wird.

Zur schnellen Erfassung kann der „Zwei-Fragen-Test“ erste Hinweise auf eine unipolare depressive Störung geben:²³

1. Habe ich mich im letzten Monat häufig niedergeschlagen gefühlt, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatte ich im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die ich sonst gerne tue?

Werden diese Fragen bejaht, sollte der behandelnde Arzt oder die Ärztin des Vertrauens darüber informiert werden.

Oft bewirkt schon das offene Sprechen über die alltäglichen Hürden und emotionalen Belastungen eine Entlastung. In der Reha erfolgt Unterstützung in lebenspraktischen Fähigkeiten und zur seelischen Stabilisierung, mit professioneller psychologischer Begleitung der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung. Auch ein Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen und Gleichgesinnten während und nach der Reha sowie in Selbsthilfegruppen können unterstützen.

Bei einer schweren depressiven Störung ist eine längerfristige kompetente Psychotherapie mit Erfahrung in der klinischen Schlaganfallbehandlung angezeigt. Gegebenenfalls ist auch eine medikamentöse Therapie in Erwägung zu ziehen.

Auch Musik, Kunst und andere künstlerische und kreative Therapie-Formen können in die Reha nach einem Schlaganfall integriert werden. “Sie zielen auf Wiedererlangung, Erhalt und Unterstützung der physischen, psychischen und psychosozialen Gesundheit sowie auf eine Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit psychischen und somatischen Erkrankungen.”³

Wer ist für die Kostenübernahme der Reha zuständig?

Nach der Akutbehandlung eines Schlaganfalls übernimmt die Krankenversicherung die Kosten für weiterführende stationäre und ambulante Rehabilitationsleistungen, soweit diese nicht in den Zuständigkeitsbereich anderer Träger fallen.

Eine medizinische Reha kann von gesetzlichen und privaten Trägern der Krankenversicherung, der Rentenversicherung oder der Unfallversicherung übernommen werden.⁵ Je nach Kostenträger unterscheiden sich die Behandlungs- und Rehabilitationsziele:

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist zuständig, wenn mit der Reha eine Verbesserung des Gesundheitszustandes erreicht und eine Behinderung einschließlich Pflegebedürftigkeit vermieden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden soll.

Die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) finanziert eine Reha nach Schlaganfall, wenn sie dazu dient, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder wiederherzustellen.

Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) übernimmt die Kosten, wenn der Schlaganfall als Folge einer beruflich bedingten Erkrankung oder eines Arbeitsunfalls aufgetreten ist.

Die Grundlagen für die Leistungen sind im Sozialgesetzbuch geregelt (SGB V, VI, VII und IX). Inwieweit private Versicherungen für Rehabilitationsleistungen aufkommen und haftbar sind, wird im Einzelnen vertraglich über den versicherten Umfang geregelt.

Eine Rehabilitation muss beim Kostenträger schriftlich beantragt werden

Im Unterschied zur primären Krankenhausbehandlung nach einem Schlaganfall ist eine weiterführende Neuroreha ab Phase C vorab beim zuständigen Kostenträger zu beantragen.

In der Akutklinik wird der Reha-Antrag schon während des Aufenthalts vom behandelnden Stationsarzt oder der Ärztin unter Mitwirkung des Sozialdienstes gestellt. Das Verfahren wird eingeleitet, wenn das Ende der Akutbehandlung oder der Frühreha absehbar ist und die nächste Reha-Phase beginnen kann. Die Anschlussheilbehandlung ist innerhalb von zwei Wochen vorgesehen.

Wird von zu Hause oder aus bestimmten Gründen erst nach zwischenzeitlicher Entlassung aus der stationären Behandlung eine Reha beantragt, erfolgt dies mithilfe des Hausarztes oder des weiterbehandelnden Facharztes. Eine Reha kann nach einem Schlaganfall zu einem späteren Zeitpunkt auch erneut sinnvoll und medizinisch indiziert sein, etwa um Folgen der Schlaganfall-Erkrankung zu behandeln und die Alltagskompetenz zu verbessern.

Ebenso kann eine Reha aus der Arbeitsfähigkeit heraus beantragt werden, beispielsweise wenn sich erst im Verlauf Beeinträchtigungen durch kognitive Defizite zeigen oder sich eine Depressivität entwickelt. Zur Prävention und um einer Minderung der Erwerbsfähigkeit vorzubeugen, kann der Antrag bei der zuständigen Rentenversicherung auch über betreuende Arbeitsmediziner und Betriebsärzte beantragt werden.

Die Abgrenzung der Zuständigkeiten ist im Einzelfall oft schwierig

Wenn nicht sicher ist, welcher Kostenträger zuständig ist, ist das nicht schlimm. Der Reha-Antrag kann dennoch z. B. bei der Krankenkasse gestellt werden. Jeder Kostenträger ist gesetzlich verpflichtet, den Antrag nach interner Prüfung innerhalb von zwei Wochen an die richtige Stelle weiterzuleiten. Die Notwendigkeit der Reha wird vom medizinischen Dienst der Krankenkassen oder von speziellen Gutachtern überprüft.

Für den Reha-Antrag gibt es je nach Leistung unterschiedliche Anforderungen und Formulare der Kostenträger. Diese sind über die regionalen Beratungs- und Servicestellen vor Ort erhältlich und stehen auch auf deren Internet-Seiten als Download zur Verfügung.

Neben Eigenangaben ist dem Antrag ein aktueller ärztlicher Befundbericht beizufügen und es besteht die Möglichkeit, eine bevorzugte Reha-Klinik anzugeben.

Welche Reha-Klinik ist die richtige?

Für die Auswahl einer geeigneten Reha-Klinik oder anderen Einrichtung spielen individuell verschiedene Faktoren eine Rolle. Neben persönlichen Gründen und Vorlieben wie die Nähe zum eigenen Wohnort und Erreichbarkeit für Angehörige sind gerade bei einem komplexen Krankheitsbild wie dem Schlaganfall vor allem relevant: die fachliche Spezialisierung der Klinik, interdisziplinäre Strukturen und das Angebot spezieller Leistungen wie zum Beispiel bestimmte Therapieformen.

Die Auswahl einer geeigneten Reha-Klinik ist ein komplexer Prozess

In der Akutklinik liegt das Anmeldeverfahren daher zu Recht in den Händen der betreuenden Ärztinnen und Ärzte und des Sozialdienstes. Je nach Krankheitsbild und medizinischer Indikation wird der Sozialdienst eine Rehabilitationsklinik auswählen, die sich auf die entsprechende Fachrichtung, z. B. Neurologie oder Geriatrie, spezialisiert hat. Außerdem ist maßgeblich, in welcher Klinik überhaupt und speziell für diese Patientin bzw. den Patienten zeitnah ein Therapieplatz zur Verfügung steht.

Sicher sind dem Sozialdienst im Vorfeld nicht alle relevanten patientenbezogenen Faktoren bekannt. Dazu zählen beispielsweise unterstützende Faktoren wie das soziale Umfeld in der Nähe der Reha-Einrichtung oder spezielle Therapieangebote für die Bedürfnisse des Einzelnen wie Robotik, tiergestützte Angebote, Musiktherapie oder ein Klinikschwimmbad. Über diese Umstände wissen jedoch Angehörige Bescheid oder sie können sich abstimmen oder parallel über die möglichen Therapien und Einrichtungen informieren. Sie können auch Kontakt zu der gewünschten Klinik aufnehmen, um die Anmeldung durch den Sozialdienst der Akutklinik anzukündigen und eine persönliche Beziehung aufzubauen.

Angehörige sollten von Anfang an involviert sein

PatientInnen haben ebenso wie Angehörigen Einflussmöglichkeiten auf die Auswahl der Reha-Stätte und der Behandlungskonzepte. Es ist ratsam, sich mit der Ärztin oder dem Arzt und dem Sozialdienst zu beraten, gegebenenfalls auch Rat von anderen vertrauten Personen und externen Stellen einzuholen. Neben medizinischen Kriterien können spezifische Erfahrungen mit einzelnen Einrichtungen wertvoll sein, um individuelle Fragen, Begleit- und Lebensumstände so gut wie möglich in der Beantragung und Vorbereitung der Reha zu berücksichtigen.

Ein Kommentar von Martin Viertmann
Mitglied des Patientenbeirats und Schlaganfall-Betroffener

Wie finde ich eine geeignete Schlaganfall-Reha-Klinik?

Bei vielen Schlaganfall-Patienten steht nach der Behandlung in der Stroke-Unit die Frage im Raum: Wie geht es nun weiter? Wie erlange ich möglichst viel meiner Gesundheit wieder?

Schon während des Krankenhausaufenthaltes nimmt der Soziale Dienst des Krankenhauses den Kontakt auf, um allgemein diverse Fragen des persönlichen Umfeldes nach der Entlassung zu klären. Hierzu gehört auch die Frage nach der weiteren Behandlung. Es ist üblich, nach schweren medizinischen Eingriffen den Patienten in eine Klinik einzuweisen, welche diese Aufgaben anfänglich übernimmt, um den Patienten mit dem weiteren Umgang mit seiner Krankheit vertraut zu machen.

Die erste Form einer solchen Behandlung ist die Anschlussheilbehandlung (AHB), die innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus angetreten werden muss.

Die zweite Form ist ein Rehabilitationsaufenthalt, der auch noch später erfolgen kann. Bei beiden Formen ist auch in leichteren Fällen eine ambulante Behandlung im heimatlichen Umfeld möglich. Über die Art der Nachbehandlung entscheidet der behandelnde Klinikarzt. Dieser beauftragt schon während des Krankenhausaufenthaltes den Sozialen Dienst mit der Beantragung einer solchen Behandlung bei der Krankenkasse. Liegt die Genehmigung vor, bemüht sich der Soziale Dienst um einen Platz in einer Rehabilitationsklinik.

Bei der Kontaktaufnahme mit dem Sozialen Dienst hat nun der Patient die Möglichkeit, Wünsche zu der Rehabilitationsklinik zu äußern. Oftmals spielt dabei die Nähe zum Heimatort eine Rolle. Aber mindestens genauso wichtig ist die Frage nach der Qualität einer solchen Klinik. Schließlich will man mit einem solchen Aufenthalt erreichen, dass durch die Anwendungen möglichst viel der vorherigen Gesundheit wiederhergestellt wird. Selbstverständlich steht die Möglichkeit der Information über das Internet im Raum. Hier bieten sich jedoch eher die Erfahrungswerte der behandelnden Mediziner an, die aufgrund von Rückmeldungen vormaliger Patienten eine Bewertung vornehmen können.

Was kann der Patient nun von einer Rehaklinik erwarten:

1. Eine Gemeinschaft von Menschen mit gleichen gesundheitlichen Problemen.
2. Weiterhin eine medizinische Betreuung rund um die Uhr.
3. Erledigung aller Arbeiten, sie sonst im Haushalt anfallen würden (Kochen, Putzen, Bettenmachen, Waschen usw.).
4. Regelmäßige therapeutische Anwendungen zur Verbesserung der Gesundheit.
5. Überwachung des Allgemeinzustandes durch ständige Kontrollen.
6. Gesellschaftliche Kontakte mit sympathischen Menschen.
7. Zusätzliche Nutzung von therapeutischen Maßnahmen während der Freizeit.
8. Vermeidung von anderen, störenden Einflüssen. Allein die Gesundung ist wichtig.

Erfahrungen haben gezeigt, dass es aber Probleme bei der Genehmigung von solchen Anträgen mit den Krankenkassen gibt. Aus welchen Gründen die Krankenkassen immer wieder solche von den behandelnden Ärzten vorgeschlagenen Rehamaßnahmen ablehnen, kann nur der Kostenersparnis zugerechnet werden. Diese Rechnung geht aber nicht auf, da Patienten, die nicht richtig mit ihrer Krankheit umgehen können, weitaus mehr Kosten verursachen, als solch eine Rehamaßnahme kostet. In solch einem Falle gilt es, möglichst rasch (sofort) einen Widerspruch bei der Kasse einzureichen, um diesen Bescheid ins Positive zu wandeln.

Es ist bekannt, dass Patienten bei einem Aufenthalt in einer Klinik einen Eigenanteil zu entrichten haben. Dieser beträgt im Jahr 10 € pro Tag für insgesamt 14 Tage. Es gilt also, festzuhalten, welchen Eigenanteil man bereits in dem Jahr für Klinikaufenthalte gezahlt hat.

Ein Reha-Aufenthalt läuft nach einem bestimmten Schema ab:

1. Aufnahme mit den Eingangsuntersuchungen über den Gesundheitszustand.
2. Festlegung der therapeutischen Maßnahmen.
3. Kontrolluntersuchungen über den Fortschritt des Gesundheitszustandes.
4. Überprüfung, ob eine Verlängerung der Aufenthaltsdauer notwendig ist und Einholung der Zustimmung des Patienten sowie der Krankenkasse.
5. Entlassungsuntersuchung wenige Tage vor Beendigung der Maßnahme.
6. Entlassung und Aushändigung der Entlassungspapiere.

Die An- und Abreise zu der Reha-Klinik ist unterschiedlich geregelt:

1. Eine An- oder Abreise zur oder von der Reha-Klinik erfolgt mit einem Krankenwagen.
2. Der Patient kann ein öffentliches Verkehrsmittel benutzen.
3. Der Patient fährt mit eigenem PKW oder wird mit eig. PKW gefahren.

Die Kosten werden erstattet.

Der Weg über die Reha ist ein Weg zu einer gesünderen Lebensweise.

Werden in der Reha Hilfsmittel verordnet?

“Die Notwendigkeit für die Versorgung mit Hilfsmitteln ergibt sich aus der Gesamtbetrachtung der funktionellen und strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten und der noch verbliebenen Aktivitäten.”⁵

Hilfsmittel sollen die Befähigung von Menschen unterstützen, selbständig und vollumfänglich am Leben teilhaben und nach Möglichkeit auch die berufliche Tätigkeit wieder ausüben zu können. Wenn bestimmte Einschränkungen oder Behinderungen bestehen und verbleiben, können diese so weit wie möglich kompensiert oder das Umfeld angepasst werden.

Insofern ist ein elementarer Teil der Reha auch die Prüfung, Verordnung und das Training im Einsatz von Hilfsmitteln im Alltag wie beispielsweise ein Rollstuhl, Haltegriffe oder Badewannenlifter, um Einschränkungen der Mobilität auszugleichen.

Hilfsmittel müssen bei den zuständigen Leistungsträgern beantragt werden. Die Kostenübernahme richtet sich unter anderem danach, ob das jeweilige Hilfsmittel in bestimmten Verzeichnissen gelistet und verordnungsfähig ist.

Wie geht es nach der Reha weiter?

Nach der Akut- und Rehabehandlung geht es darum, wie der Gesundheitszustand, die Selbständigkeit, Lebensqualität und aktive Teilhabe weiter verbessert und stabilisiert werden können, um im Alltagsleben und möglicherweise auch im Beruf wieder Fuß zu fassen.

Zur Reha-Nachsorge gehören außerdem Maßnahmen der Prävention, um einen erneuten Schlaganfall zu verhindern und das Risiko für Folgeerkrankungen, Einschränkungen und Pfegebedürftigkeit zu senken.

Zu einer gezielten und individuell abgestimmten Nachsorge gehören vor allem die:

• medikamentöse Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls,
• Fortführung von Alltagstraining und ambulanten Therapien,
• Behandlung von spezifischen Funktionsstörungen und die
• berufliche und soziale Wiedereingliederung und Teilhabe

Medikamentöse Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls

Nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) und einem ischämisch bedingten Schlaganfall besteht ein erhöhtes Risiko, einen weiteren Hirninfarkt zu erleiden. Bei 10 % der Betroffenen kommt es innerhalb des ersten Jahres dazu.

Beide Krankheitsbilder haben ihre Ursache in einer Durchblutungsstörung, die zu einer plötzlichen Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff führt. Die Beeinflussung der Blutzusammensetzung und Fließeigenschaften ist eine der wesentlichen Säulen, um dem vorzubeugen. Hier sind zur Sekundärprophylaxe Medikamente vorrangig, welche die Blutplättchenfunktion und Gerinnungsneigung hemmen, zur Blutverdünnung bei Vorhofflimmern sowie zur Behandlung eines Bluthochdrucks und Fettstoffwechselstörungen.

Weitere Faktoren, auf die jeder selbst wirkungsvoll Einfluss nehmen kann, um einem weiteren Schlaganfall vorzubeugen, beinhaltet die Verhaltensprävention: durch die Reduktion von Risikofaktoren z.B. mit Nikotin-Verzicht, dem Vermeiden von übermäßigem Alkoholkonsum und mit einem insgesamt gesunden Lebensstil. Bedeutsam sind vor allem die Optimierung der Ernährungs- und Schlafgewohnheiten, regelmäßige Bewegung bzw. körperliche Aktivität und Stressregulation.

Alltagstraining und ambulante Therapien

Nach der Entlassung aus der Reha ist es wichtig, aktiv zu bleiben und neu erlernte Übungen zu Hause selbständig weiterzuführen. Damit die erreichten Erfolge der Reha gesichert und weitere erzielt werden sowie nachhaltige Veränderungen im Alltag stattfinden.

Gegenüber dem therapeutisch strukturierten Tagesablauf und dem “abgeschirmten”, sicheren Umfeld in der Reha kann die Konfrontation mit der Alltagswirklichkeit nach der Entlassung für Betroffene eine Herausforderung sein. Vor allem bei längeren stationären Aufenthalten über mehrere Wochen oder sogar Monate. Ebenso geht die Rückkehr in den Beruf bei vielen Betroffenen mit Unsicherheiten und Fragen einher, etwa zur Belastbarkeit.

Die Übergänge von der Reha in den Alltag und Beruf sollten daher möglichst abgestimmt auf den individuellen Bedarf begleitet und unterstützt werden, beispielsweise mit ambulanter Physio- und Ergotherapie sowie neuropsychologischen Behandlungen. Das wirkt sich günstig auf eine gelungene Wiedereingliederung und Inklusion aus.

Wie bei jedem Training: wenn Neues gelernt wird und Fähigkeiten wie Fertigkeiten weiterentwickelt werden sollen, braucht es Übung, Wiederholung sowie Kontinuität und immer wieder Anpassungen. So erfolgt der nachhaltige Transfer und das Einstellen auf veränderte Gewohnheiten im Alltag.

Die Verstetigung von körperlicher Aktivität wirkt sich zudem günstig auf Heilungsprozesse und als Lebensstilfaktor auf die Reduktion von vaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Zucker- und Fettstoffwechselstörungen aus. Zudem hat Aktivität positive Effekte auf das psychische Wohlbefinden.

Durch digitale Trainings-Programme bieten sich heute vielfältige Möglichkeiten, die Therapie zuhause individuell in Eigenregie zu begleiten und somit die Motivation, Selbstwirksamkeit und Gesundheitskompetenz zu stärken.

Behandlung von spezifischen Funktionsstörungen

Darüber hinaus gibt es weitere mögliche Folge-Symptome nach einem Schlaganfall, welche nicht spezifisch in die Reha-Maßnahmen integriert werden, manchmal erst später bewusst in Erscheinung treten und einer Behandlung bedürfen.

Dazu zählen vor allem:

• Harninkontinenz bei circa 15 % und Stuhlinkontinenz bei circa 10 % der Betroffenen.¹⁷ Dies sollte mit dem behandelnden Arzt oder der Ärztin besprochen werden. Verhaltenstherapeutische Schulungen mit Informationen zur Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme und spezifische Übungen können sehr hilfreich sein. Ebenso eine medikamentöse Therapie.
• Sexuelle Störungen, sie treten bei bis zu 75 % der Betroffenen auf und betreffen bspw. die Erektion und den Orgasmus.¹⁸ Dieser Krankheitsaspekt wird häufig aufgrund von Scham nicht thematisiert. Durch eine ärztliche Vorstellung können mögliche Ursachen abgeklärt und behandelt werden.
• Stürze, die nach einem Schlaganfall nicht selten vorkommen, aufgrund von mangelndem Seh- oder Konzentrationsvermögen und Koordinationsstörungen. Hierbei kann Gleichgewichtstraining helfen. Ebenso sollten Sehhilfen und das häusliche Umfeld den veränderten körperlichen Gegebenheiten angepasst werden. Im Arbeitsumfeld kann eine Abklärung der Einsetzbarkeit und Bedingungen im konkreten Tätigkeitsbereich, Hilfsmittelversorgung oder Umsetzung indiziert sein.

Berufliche Wiedereingliederung und soziale Teilhabe

Das Ziel der Reha ist auch, erwerbstätige Betroffene nach dem Schlaganfall wieder in das Arbeits- und Erwerbsleben einzugliedern. Bereits während der Behandlung in der Akutklinik kann über den Sozialdienst eine Beratung zu Fragen rund um die aktuell bestehende Arbeitsunfähigkeit und die Möglichkeiten einer Wiedereingliederung in den Beruf und Betrieb erfolgen. Während der anschließenden medizinischen Rehabilitation arbeitet das gesamte Reha-Team gemeinsam daran, dass die PatientInnen wieder fit für das Alltagsleben und den Beruf werden.

Bei einigen Betroffenen klappt der direkte Wiedereinstieg in die Vollzeittätigkeit am bisherigen Arbeitsplatz auch ohne großen Aufwand. Jedoch ist bei einem Großteil mit fortbestehenden funktionellen Beeinträchtigungen mehr Unterstützung bei der Rückkehr zur Arbeit erforderlich. Hierfür hat die Gesundheitspolitik gesetzliche Rahmenbedingungen durch das Betriebliche Eingliederungsmanagement (BEM) geschaffen. So kann in manchen Fällen eine stufenweise Wiedereingliederung ermöglicht werden, die schon während der Reha eingeleitet oder im Kontakt mit dem Arbeitgeber zumindest angebahnt werden kann. Auch die Unterstützung mit längerfristigen Teilzeitmodellen ist möglich.

Es gibt darüber hinaus spezielle Verfahren der medizinisch-beruflichen Rehabilitation, bei denen der Schwerpunkt auf arbeitsbezogenen oder tätigkeitsorientierten Inhalten liegt. Einerseits, wenn aufgrund der Schwere der Hirnschädigung und Auswirkungen klar ist, dass die Rückkehr in den alten Beruf nicht möglich ist und Erwerbsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt angestrebt wird. Andererseits ist es auch sinnvoll, wenn der Verlauf z. B. durch kognitive Defizite verzögert ist und eine Arbeitsbelastungserprobung und gezieltes Training in ergo- und berufstherapeutischer Begleitung erfolgen soll.

Für Betroffene, die nur noch funktionell und zeitlich eingeschränkt arbeiten können, gibt es Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation (siehe oben) oder die Möglichkeit eine Teilerwerbsminderungsrente zu beantragen. Genauere Informationen sind bei der Rentenversicherung einzuholen, da die Zuverdienstgrenze individuell berechnet wird.

Was können Sie als Patientin und Patient tun?

Die Zeit in der Reha ist eine aufregende und intensive Zeit. Vieles ist neu, unbekannt und einen Großteil des Tages verbringen Sie mit Therapien und Training. Sich zurechtzufinden und den eigenen Tagesablauf anzupassen, ist gerade in der ersten Zeit auch anstrengend. Die Reha wird Sie in vieler Hinsicht fordern und fördern. Und das ist gut so.

Denn Aktivität und Lernreize sind wichtig, um das Potenzial der Neuroplastizität und Anpassungsfähigkeit des Gehirns zu nutzen. Damit sich so viele Funktionen wie möglich erholen und verbessern. Dazu können Sie beitragen, indem Sie sich bewusst auf die Reha vorbereiten und diesen Prozess aktiv und zielorientiert mitgestalten.

Sich bewusst auf die Reha einstellen

Im Vorfeld können Sie Informationen zur Reha, zum Ablauf und zur Reha-Einrichtung einholen. Das vermittelt erste Orientierung, Sie können wichtige Fragen klären und sich in Ruhe auf Bevorstehendes einstellen. Ihre behandelnden Ärzte, Therapeutinnen, der Sozialdienst der Klinik und Ihre Angehörigen unterstützen.

Suchen Sie auch während der Reha das Gespräch im Behandlungsteam und den Austausch mit anderen Patientinnen und Patienten. Mit Ihren Fragen, Unsicherheiten, Befürchtungen oder Ängsten sind Sie nicht allein. In Gruppen- und Einzeltherapien können Sie über das reden, was Sie bewegt, sich ein psychisch und sozial unterstützendes Umfeld aufbauen.

Den Genesungsprozess aktiv mitgestalten

Während der Reha ist es wichtig, sich Zeit für sich allein zu nehmen. Nicht nur, um zu üben. Sondern auch, um die Geschehnisse eines Tages, die vielen Eindrücke und neu Gelerntes sacken zu lassen und zu verarbeiten. Achten Sie auf Ihr eigenes Tempo, Erholungspausen und ausreichend Schlaf, um die Regeneration und den Heilungsprozess zu unterstützen.

Die Fachleute haben das notwendige therapeutische Know-how und Sie sind Expertin bzw. Experte in eigener Sache. Sie sollten das Steuerrad für Ihr Leben so gut wie es Ihnen in Ihrer Situation möglich ist, selbstverantwortlich übernehmen. Lassen Sie sich in der Reha unterstützen, neue Wege zu finden, mit Ihren Ressourcen, Stärken und Potenzialen handlungsfähig zu sein.

Persönliche Ziele klären

Die Ärztinnen und Therapeuten in der Reha besprechen nach den Aufnahmeuntersuchungen die Ziele mit Ihnen. Sie wählen geeignete Maßnahmen aus und erstellen einen Behandlungsplan. Neben den medizinischen Zielen ist es gut, wenn Sie sich selbst frühzeitig Gedanken machen, was Sie persönlich erreichen wollen.

Die Dokumentation bzw. Visualisierung der Ziele, Entwicklungen und Veränderungen können wirkungsvolle Anreize setzen, die Reha aktiv und motiviert in Ihrem Sinne mitzugestalten. Die Fortschritte und Therapiepläne werden in regelmäßigen Abständen überprüft und in den Visiten gegebenenfalls angepasst.

Was ist Ihr wichtigstes Ziel in der Reha?

Erfahrungsgemäß fällt es den meisten Menschen schwer, auf Fragen wie diese Antworten zu finden. Betroffene sind in der Situation mit dem Schlaganfall oft erst einmal überfordert und wissen nicht, wo und wie sie anfangen sollen.

Zunächst braucht es einen Überblick im Ganzen und eine krankheitsspezifische Situations- und Befundaufnahme mit Bezug zum Alltag und Lebensumfeld. Nach den therapeutischen Aufnahmegesprächen und mit den Befunden ist eine erste Einordnung und das Ableiten von Funktions-, Aktivitäts- und Teilhabezielen möglich. Die regelmäßige Überprüfung im Verlauf macht erkennbar, was aktuell am wichtigsten und realistisch ist und hilft dabei, Schritt für Schritt eigene konkrete Ziele zu formulieren.

Vorab können Sie sich ein orientierendes Bild über die IST-Situation machen, um Ihr Zielbild zu entwickeln, zum Beispiel mit Fragen wie:

• Wo sehe ich derzeit die größten Beeinträchtigungen?
• Wie äußert sich das und wie wirkt sich das im Alltag aus?
• Was erhoffe ich mir diesbezüglich von der Reha?
• Was möchte ich konkret erreichen und wie?
• Wie sollte es nach der Reha sein?
• Wie kann das erreichbar werden?

Sie können das als Denkanstöße nutzen, um eigene Gedanken und Ideen zu entwickeln, aus denen Sie Ihre Ziele ableiten. Es kommt darauf an, dass Sie in der neuen Situation mit dem Schlaganfall auch lernen, sich selbst einzuschätzen, sich motivierende Ziele zu setzen – und wissen, an welchen Werten und Erfolgskriterien Sie sich orientieren können und wollen.

Seien Sie geduldig. Mit der Zeit und ein wenig Übung entwickeln Sie zunehmend ein Gespür dafür, was auch funktionell und in Ihrem Tempo möglich ist und wie es umsetzbar ist.

Statt den Fokus auf große Ziele und komplexe Problemlösungen zu setzen, sind zunächst kleine Ziele für konkrete Situationen im Alltag ratsam. So können beispielsweise Wochenziele als Meilensteine mit realistisch erreichbaren Zwischenlösungen formuliert werden. Schnell die ersten kleinen Erfolge zu sehen, motiviert und stärkt.

Praktische Tipps mit Übungsfragen zur Selbstreflexion

Zur Klärung und Formulierung persönlicher Ziele sollten Sie sich genug Zeit nehmen und an einem ruhigen Ort sein, wo Sie möglichst ungestört sind.

Um den Einstieg zu finden, bieten sich wie oben ausgewählte Fragen an, die Sie für sich selbst beantworten und Ihre Gedanken, Gefühle und Ideen dabei zusammentragen. Wenn Sie sich dazu etwas aufschreiben, prägen sich Ziele sogar noch besser ein und die Chancen auf Erfolg können deutlich steigen.

Je nach individueller Auswirkung des Schlaganfalls, Schwere der Krankheitsfolgen und Phase der Reha können als Orientierung die folgenden Beispiel-Fragen dienen.

Beispiel-Fragen für ausgewählte Bereiche, aus denen Sie persönliche Ziele ableiten können:

• Wissen: Was weiß ich über das Krankheitsbild und Folgen eines Schlaganfalls?
• Fühle ich mich gut informiert über meinen Gesundheitszustand und die Befunde?
• Ist mir klar, was in der Reha auf mich zukommt und wie es danach weitergeht?
• Bedarf: Worum geht es mir jetzt in den wichtigsten Bereichen meines Lebens?
• Was brauche ich, um den Alltag zu meistern, mit dem wichtigsten versorgt zu sein?
• Wie kann ich mich in der Wohnung bewegen und in meinem Umfeld mobil sein?
• Können: Was kann ich gut? Was habe ich gelernt? Was möchte ich lernen?
• Welche Fähigkeiten und Stärken helfen bei der Alltagsbewältigung und Aktivitäten?
• Was traue ich mir selbst zu? Wofür kann und will ich Verantwortung übernehmen?
• Unterstützung: Wobei brauche ich oder wofür wünsche ich mir Unterstützung?
• Welche Hürde müsste ich überwinden können, damit es einen Schritt weiter geht?
• Was motiviert, ermutigt und bestärkt mich? Was und wer könnte mir dabei helfen?

Übung: Persönliche Ziele finden und definieren

1. Planen Sie für diese Übung zunächst 10 Minuten ein und passen Sie nach Bedarf an.
2. Wählen Sie aus der Auswahl zunächst ein bis zwei Fragen aus oder wählen Sie eigene Fragen, die Sie in Ihren Worten beschreiben und selbst überprüfen können.
3. Denken Sie in Ruhe nach. Überlegen, fühlen und spüren Sie, was Ihnen dazu spontan einfällt und wie es sein und sich anfühlen würde, wenn Sie am Ziel wären.
4. Beschreiben Sie das Ziel, das Sie erreichen wollen, möglichst genau, sodass Sie es sich gut vorstellen und einprägen können. Schreiben Sie es auf.
5. Wenn Sie möchten, teilen Sie das Ziel mit jemandem in Ihrem vertrauten Umfeld, um sich daran zu erinnern und über die Entwicklung auszutauschen.

Was können Angehörige tun?

Angehörige sind äußerst wichtig für die Betroffenen, den Verlauf und Erfolg der Reha. Sie können emotional und moralisch unterstützen, Motivationsanreize schaffen, Bedürfnisse erkennen und Veränderungen feststellen. Ebenso können sie für Therapeuten und ÄrztInnen eine Hilfe sein, wenn sie sich zu Belangen der Reha, der Pflege und des sozialen Umfeldes einbringen.

Die eigene Selbstfürsorge sollte bei allem Engagement nicht hinten anstehen. Sich Gutes zu tun und den individuell passenden Ausgleich zu finden, ist wichtig. Auch Angehörige sind durch die Folgen des Schlaganfalls in ihrem Leben Betroffene. Sie brauchen ebenso Unterstützung für sich selbst, Geduld, starke Nerven und einen langen Atem. Neben den Umstellungen im Alltag und im Zusammenleben kann es für sie belastend sein, emotional und körperlich involviert zu sein. Die Präsenz der Krankheitsthemen, die persönliche Verarbeitung damit verbundener Sorgen, Ängste und Unsicherheiten stellen für die gesamte Familie und Paar-Beziehungen eine Herausforderung dar.

Als entlastend und unterstützend empfinden manche Angehörige den Erfahrungsaustausch mit anderen, die ähnliche Hintergründe haben. Beispielsweise in Selbsthilfegruppen, ob regional oder virtuell, und gegebenenfalls durch professionelle Hilfe.

Durch gezielte Weiterbildung, Seminare und Workshops zu speziellen Themen können sie sich relevantes Wissen aneignen. Sie lernen das Krankheitsbild und die Auswirkungen besser zu verstehen und sich selbst zu helfen.

Um die optimale Versorgung in der Häuslichkeit sicherzustellen, können pflegende Angehörige bei Bedarf Unterstützungsleistungen bei der Pflegeversicherung beantragen.²⁰ Dazu gehören:

• Pflegeberatung
• Pflegekurse
• Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
• Verhinderungs- und Kurzzeitpflege (ab Pflegegrad 2)
• Familienpflegezeit (teilweise Freistellung bis zu 24 Monate)
• Pflegezeit (vollständige oder teilweise Freistellung bis zu 6 Monate)
• Kurzzeitige Arbeitsverhinderung und Pflegeunterstützungsgeld bei akut aufgetretener
• Pflegesituation

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Autorin

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unter Mitarbeit von stud. med. Nina Siegmar

Dr. med. Karin Kelle-Herfurth, MHBA ist selbständige Beraterin in Hamburg. Sie begleitet Solo-Selbständige und Menschen in Führung nach Krankheit in der Neuausrichtung und berät zu gesunder Lebens- und Unternehmensführung. Als Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin liegt ihr Fokus in der Prävention und beruflichen Rehabilitation. Dies verknüpft sie als Gesundheitsökonomin mit dem Blick auf neue Arbeitskonzepte und Organisationsstrukturen im digitalen Zeitalter. [mehr]

Quellen

1. Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland – Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft
2. Vorsorge und Rehabilitation – Bundesgesundheitsministerium – URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/rehabilitation.html
3. Indicators for Return to Work after Stroke and the Importance of Work for Subjective Well-Being and Life Satisfaction – Autoren: Vestling, Monika, Bertil Tufvesson, and Susanne Iwarsson – Publikation: Journal of Rehabilitation Medicine, 35.3 (2003), 127–31 – DOI: 10.1080/16501970310010475
4. Prognose und Verlauf nach Schlaganfall – Neurologen und Psychiater im Netz – URL: https://www.neurologen-und-psychiater-im-netz.org/neurologie/erkrankungen/schlaganfall/prognose-und-verlauf/
5. Medizinische Rehabilitation – BAR e.V., 2019 – URL: https://www.bar-frankfurt.de/themen/gesundheit/medizinische-rehabilitation.html
6. Rehabilitation nach Schlaganfall – Publikation: Deutsches Ärzteblatt, 2011 – URL: https://www.aerzteblatt.de/archiv/104395/Rehabilitation-nach-Schlaganfall
7. Constraint-Induced Movement Therapy for the Upper Paretic Limb in Acute or Sub-Acute Stroke: A Systematic Review – Autoren: Nijland, Rinske, Gert Kwakkel, Japie Bakers, Erwin van Wegen – Publikation: International Journal of Stroke: Official Journal of the International Stroke Society, 6.5 (2011), 425–33 URL: 10.1111/j.1747-4949.2011.00646.x
8. Music-Supported Therapy (MST) in Improving Post-Stroke Patients – Upper-Limb Motor Function: A Randomised Controlled Pilot Study – Autoren: Tong, Yanna, Brian Forreider, Xinting Sun, Xiaokun Geng, Weidong Zhang, Huishan Du et al. – Publikation: Neurological Research, 37.5 (2015), 434–40 – DOI: 10.1179/1743132815Y.0000000034
9. Very Early Mobilization after Stroke Fast-Tracks Return to Walking: Further Results from the Phase II AVERT Randomized Controlled Trial – Autoren: Cumming, Toby B., Amanda G. Thrift, Janice M. Collier, Leonid Churilov, Helen M. Dewey, Geoffrey A. Donnan et al. – Publikation: Stroke, 42.1 (2011), 153–58 – DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.594598
10. Rehabilitation After Stroke (references) – Publikation: Deutsches Ärzteblatt, 2011 – URL: https://www.aerzteblatt.de/int/archive/references?id=104405
11. Active Finger Extension: A Simple Movement Predicting Recovery of Arm Function in Patients with Acute Stroke – Autoren: Smania, Nicola, Stefano Paolucci, Michele Tinazzi, Anna Borghero, Paolo Manganotti, Antonio Fiaschi et al. – Publikation: Stroke, 38.3 (2007), 1088–90 – DOI: 10.1161/01.STR.0000258077.88064.a3
12. Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function 3 to 9 Months after Stroke: The EXCITE Randomized Clinical Trial – Autoren: Wolf, Steven L., Carolee J. Winstein, J. Philip Miller, Edward Taub, Gitendra Uswatte, David Morris et al. – Publikation: JAMA, 296.17 (2006), 2095–2104 – DOI: 10.1001/jama.296.17.2095
13. Impact of Time on Improvement of Outcome After Stroke – Autoren: Kwakkel Gert, Kollen Boudewijn, Twisk Jos – Publikation: Stroke, 37.9 (2006), 2348–53 – DOI: 10.1161/01.STR.0000238594.91938.1e
14. Recovery from Aphasia and Neglect – Autoren: Ferro, J. M., G. Mariano, S. Madureira – Publikation: Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland), 9 Suppl 5 (1999), 6–22 – DOI: 10.1159/000047571
15. Behavioural Intervention for Dysphagia in Acute Stroke: A Randomised Controlled Trial – Autoren: Carnaby, Giselle, Graeme J. Hankey, Julia Pizzi – Publikation: The Lancet. Neurology, 5.1 (2006), 31–37 – DOI: 10.1016/S1474-4422(05)70252-0
16. An Enriched Environmental Programme during Inpatient Neuro-Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial – Autoren: Khan, Fary, Bhasker Amatya, Alaeldin Elmalik, Matthew Lowe, Louisa Ng, Isabella Reid et al. – Publikation: Journal of Rehabilitation Medicine, 48.5 (2016), 417–25 – DOI: 10.2340/16501977-2081
17. Bladder and Bowel Problems after Stroke – Reviews in Clinical Gerontology – Cambridge Core – URL: https://www.cambridge.org/core/journals/reviews-in-clinical-gerontology/article/bladder-and-bowel-problems-after-stroke/68DB8AF60BBDC80DA2360828AC636B74
18. Stroke and Sexual Functioning: A Literature Review – Autoren: Grenier-Genest, Anabelle, Marina Gérard, Frédérique Courtois – Publikation: NeuroRehabilitation, 41.2 (2017), 293–315 – URL: 10.3233/NRE-001481
19. DEGAM Patienteninformation: Schlaganfall vorbeugen, erkennen und behandeln. – Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, publiziert bei AWMF online, Version 3.0, 2020 – URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-011p_S3_Schlaganfall_2020-05.pdf
20. GAB & DGNKN: Leitlinien 2000 für die Behandlung von Aphasie und Dysarthrie – URL: https://www.aphasiegesellschaft.de/wp-content/uploads/2019/02/LL_2000_GAB_DGNKN.pdf
21. Grundlagen der ICF: Das bio-psycho-soziale Modell. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. – URL: https://www.bar-frankfurt.de/themen/icf/grundlagen-der-icf/das-bio-psycho-soziale-modell.html
22. DEGAM-Leitlinie Nr. 8: Schlaganfall, S3-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-011, Seite 138. – Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 2020, Berlin