Schluckstörungen nach einem Schlaganfall ▷ Dysphagie

Kleine, gut schluckbare Häppchen unterstützen bei Schluckstörungen (Foto: Sabine van Erp | Pixabay)

In diesem Artikel:

• Warum ist Verschlucken so gefährlich?
• Was genau ist Schlucken?
• Wie funktioniert der Schluckvorgang?
• Was passiert bei einer Dysphagie?
• Was sind die Symptome einer Schluckstörung?
• Welche Ursachen hat eine Dysphagie?
• Wie entsteht eine Dysphagie?
• Welche Stufen der Dysphagie gibt es?
• Wann gehe ich wegen einer Schluckstörung zum Arzt?
• Welcher Arzt oder Therapeut kann helfen?
• Was macht der Arzt?
• Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES)
• Wie werden Schluckstörungen behandelt?
• Tipps zur Ernährung bei Schluckstörungen

Ich kann nicht mehr richtig schlucken – was nun?

Nach einem Schlaganfall klagen viele Patienten über Probleme beim Schlucken, also über eine Schluckstörung. Medizinisch wird diese gefährliche Beeinträchtigung des Schluckvorgangs als Dysphagie bezeichnet. Jeder kennt das Problem des “Verschluckens” mit seinen unmittelbaren, sehr unangenehmen Folgen wie Husten und Würgen. Das ist eine meist harmlose, nicht krankhafte, vorübergehende und folgenlose Dysphagie.

Höchste Aufmerksamkeit erfordert dagegen eine Schluckstörung bei Schlaganfall-Patienten bereits während der Akutbehandlung im Krankenhaus, um die schwerste Komplikation zu verhindern, nämlich eine Lungenentzündung (Pneumonie).

Jeder zweite bis dritte Schlaganfall-Patient soll von einer Dysphagie betroffen sein.¹ Dabei sind die meisten jedoch nur in den ersten Tagen nach dem Ereignis betroffen. Einen Monat später besteht bei 15 Prozent der Betroffenen noch die Schluckstörung.¹¹

Warum ist Verschlucken so gefährlich?

Verschlucken bei gesunden Kindern und Erwachsenen ist nicht ungewöhnlich. Fremdkörper in der Luftröhre, wie z.B. ein Reiskorn, lösen einen befreienden Husten- und Würgereflex aus. Der Fremdkörper ist rasch beseitigt.

Kritischer wird es bei größeren Nahrungsmengen, welche die Luftröhre verstopfen und schlimmstenfalls zum Ersticken führen können.

Wenn Flüssigkeit in die Atemwege (Bronchien) bis in die feinsten Verästelungen (Lungenbläschen) gelangt, spricht man von Aspiration, die eine Lungenentzündung auslösen kann. Es handelt sich dann um ein Aspirationspneumonie. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass Angehörige und Pflegende von Betroffenen mit Schluckstörungen einen Blick auf Parameter wie Körpertemperatur, Gewicht, Erbrechen oder Speichelaustritt aus dem Mund haben. Denn es gibt auch sogenannte “stille” Aspirationen (silent aspiration), die schleichend verlaufen und ansonsten unerkannt bleiben können.

Erholung verzögert sich

Der Verlauf bzw. die Erholung nach einem Schlaganfall verzögert oder verschlechtert sich bei Auftreten einer “stroke associated pneumonia (SAP)”.² In einer aktuellen Studie³ wurde gezeigt, dass spezifische Entzündungsparameter (Biomarker) im Blut bei Patienten nach einem Schlaganfall das Auftreten einer Lungenentzündung und den Verlauf der Erholung vorhersagen kann.

Was genau ist Schlucken?

Schlucken ist ein weitgehend unbewusster Vorgang. Der Schluckakt besteht aus einem Zusammenspiel der Lippen-, Zungen-, Kau-, Kiefer-, Rachen- und Kehlkopfmuskulatur, wodurch die Aufnahme von flüssigen und festen Nahrungsbestandteilen ermöglicht wird.

Gesunde Erwachsene schlucken ca. 580 bis 2000 mal pro Tag⁴, um Speichel und Nahrung von der Mundhöhle in den Magen transportieren zu können. Da der Schluckvorgang sehr komplex ist, können leicht Fehler passieren und somit Komplikationen entstehen.

Wie funktioniert der Schluckvorgang?

Man unterscheidet vier Schluckphasen⁵:

• orale Vorbereitungsphase im Mund
• orale Transportphase im Mund
• pharyngeale Phase im Rachen
• ösophageale Phase in der Speiseröhre

In der 1. Phase wird die Nahrung in den Mund geführt, wo dann eine “Analyse” stattfindet, um herauszufinden, ob die dem Mund zugeführte Nahrung “schluckbar” ist. Ist dies der Fall, wird die Nahrung durch Kauen zerkleinert, eingespeichelt und in eine Form bzw. Konsistenz gebracht, der “Speisebolus” genannt wird. Dieser kann dann geschluckt werden.

In der 2. Phase wird der Speisebolus über die Hinterzunge durch eine Auf- und Rückwärtsbewegung in den Pharynx (Rachen) transportiert.

Anschließend wird in der 3. Phase der Bolus durch den Rachen in die Speiseröhre transportiert. Während des Transports werden die Atemwege verschlossen, um sicherzustellen, dass Speichel, Nahrung sowie Flüssigkeiten nicht in die Luftröhre gelangen. Die Dauer dieser Phase beträgt nur etwa 1 Sekunde. Ein schneller Transport des Speisebolus in die Speiseröhre ist deshalb so wichtig, weil der Verschluss der Luftröhre und der damit einhergehende Atemstopp nicht zu lange anhalten dürfen, da dies lebensgefährlich sein könnte.

In der 4. Phase wird der Speisebolus durch die Speiseröhre bis zum Mageneingang gebracht.

Was passiert bei einer Dysphagie?

Bei einer Dysphagie kann es zu Beschwerden während der Nahrungsaufnahme, beim Trinken oder beim Schlucken von Speichel kommen. Solch eine Schluckstörung entsteht dann, wenn eine der am komplexen Schluckvorgang beteiligten Strukturen des Gehirns oder des Schluckapparats ihre Funktion aus Krankheitsgründen nicht in normaler Weise erfüllen können oder das Zusammenspiel mit anderen Strukturen gestört ist.

Was sind die Symptome einer Schluckstörung?

Schluckstörungen gehen z.B. mit folgenden Symptomen einher:

In der oralen und pharyngealen Phase:

• gestörtes Kauen
• Herausfließen von Speichel und Nahrung aus dem Mund
• verlängertes Verbleiben der Nahrung im Mund
• Steckenbleiben der Nahrung im Rachen
• Erstickungsgefühl
• Husten, Räuspern, Würgen, Erbrechen
• gurgelnde Stimme

In der ösophagealen Phase:

• Druckgefühl, Brennen, Schmerzen hinter dem Brustbein
• Schmerzen in der Herzgegend
• Sodbrennen

Welche Ursachen hat eine Dysphagie?

Verschiedene Faktoren⁶ können verantwortlich sein. Zu den häufigsten Ursachen gehören neurologische Erkrankungen, wie z.B. ein Schlaganfall oder Schädelhirntrauma. Auch Krankheiten wie der Morbus Parkinson, die Multiple Sklerose oder die Demenz können Schluckstörungen verursachen.

Zudem können chirurgische Eingriffe im Hals- oder Halswirbelsäulenbereich sowie Tumore im Mund-, Hals- oder Kopfbereich zu Strukturveränderungen der am Schluckvorgang beteiligten Muskulatur führen und somit eine Dysphagie hervorrufen.

Andere Ursachen können z.B. Störungen der Körpermotorik sein, die mit mangelnder Kopf-u. Rumpfkontrolle einhergehen. Aber auch psychische Erkrankungen und kognitive Störungen, die die Beeinträchtigung des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Wahrnehmung umfassen, können eine Dysphagie begünstigen.

Wie entsteht eine Dysphagie?

Der Schluckvorgang wird von definierten sensorischen und motorischen Vorgängen des Gehirns reguliert, wobei sowohl das Großhirn, aber auch das Kleinhirn und der Hirnstamm eine besonders wichtige Rolle spielen. Durch eine Minderdurchblutung (Ischämie) i.R. eines Schlaganfalls können diese Hirnareale geschädigt werden, was eine Dysphagie zur Folge haben kann.

Patienten haben nach einem Schlaganfall häufig Lähmungen im Bereich der Rachen- und Kehlkopfmuskulatur, wodurch z.B. der Schluckreflex zu spät einsetzt.

Welche Stufen der Dysphagie gibt es?

Man unterscheidet vier Stufen der Dysphagie⁷:

Bei Stufe 1 handelt es sich um eine sehr stark ausgeprägte Schluckstörung, die dazu führt, dass der Betroffene große Schwierigkeiten mit der Nahrungsaufnahme bekommt. Es kommt häufig zu einer Mangelernährung.

Stufe 2 ist eine mäßige Schluckstörung. Hier können nur kleine Mengen von Nahrung und Flüssigkeit aufgenommen werden.

Stufe 3 stellt eine leichte Dysphagie dar, bei der das Risiko des Verschluckens gering ist. Den Betroffenen werden „konsistenzadaptierte Speisen und Flüssigkeiten“ empfohlen, z. B. indem die Kost in passierter Form angegeben wird.

Bei Stufe 4 handelt es sich um Schluckbeschwerden, die sehr leicht ausgeprägt sind und kaum ein Risiko des Verschluckens besteht. Es kann also mit Vorsicht normal gegessen und getrunken werden.

Wann gehe ich wegen einer Schluckstörung zum Arzt?

Obwohl Schluckbeschwerden nach einem Schlaganfall durch die anfängliche Behandlung und die “Selbstheilung” häufig nach wenigen Wochen wieder verschwinden, können auch verzögerte Besserungen auftreten und die Betroffenen stark quälen.

Wann und ob eine Dysphagie verschwindet, hängt oft davon ab, wie ausgedehnt und welches Areal im Gehirn geschädigt wurde.

Bei länger anhaltenden Schluckstörungen sollten die Betroffenen dringend einen Arzt aufsuchen, da eine Dysphagie mit einer hohen Aspirationsgefahr verbunden ist. Unter einer Aspirationsgefahr versteht man das Eindringen von Speisen und Flüssigkeiten in die Luftröhre, welches dann zu schweren Lungenschäden sowie im schlimmsten Fall zum Tod führen kann.

Auch fällt es Betroffenen schwer, Nahrung und Flüssigkeiten zu schlucken, was mit der Zeit zur Mangelernährung führt. Deshalb ist es so wichtig, sich von einem Arzt untersuchen zu lassen.

Welcher Arzt oder Therapeut kann helfen?

Bei Schluckstörungen sollte zunächst der HNO–Arzt (Hals–Nasen–Ohren–Arzt) aufgesucht werden.

Dieser kann nach seiner Untersuchung entscheiden, ob er zur weiteren Klärung und Behandlung z.B. Neurologen, Logopäden, Sprachheilpädagogen, klinische Linguisten, Ergotherapeuten oder Phoniater (beschäftigen sich ebenfalls wissenschaftlich, diagnostisch und therapeutisch mit den Störungen der Stimme, des Sprechens sowie des Schluckakts) hinzuzieht.

Was macht der Arzt?

Nachdem der HNO–Arzt ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten geführt hat, bei dem u.a. der Krankheitsverlauf, die eingenommenen Medikamente sowie Erkrankungen in der Familie besprochen werden, steht die genaue Untersuchung des Patienten an.¹²

Bei Schluckproblemen spielt die spezielle Schluckdiagnostik eine große Rolle. Hierdurch wird eine Dysphagie frühzeitig erkannt und ihr Schweregrad definiert, um die notwendige Therapie einzuleiten.

Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES)

Wesentlicher Bestandteil der Schluckdiagnostik ist die Videoendoskopie des Schluckvorgangs (Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckens, FEES) gemacht.

Die FEES⁸ läuft folgendermaßen ab:

• Ein flexibles Kunststoff–Endoskop wird durch ein Nasenloch in den Rachenraum geschoben. So kann der Arzt das Gaumensegel, die hintere Zunge, den Kehldeckel, den unteren Rachen und den Kehlkopfeingang begutachten. Der Arzt kann bei dieser Untersuchung z.B. sehen, ob noch Nahrungsreste vorhanden sind.
• Um die Funktion der einzelnen Strukturen zu überprüfen, muss der Patient atmen und den Atem dann anhalten, bestimmte Laute von sich geben und husten. Dadurch kann der Arzt die Bewegungen der einzelnen Strukturen erkennen und Auffälligkeiten feststellen.
• Anschließend werden dem Betroffenen verschiedene Speisen unterschiedlicher Konsistenzen gegeben, um die Schluckleistung zu beurteilen.

Mithilfe dieser Untersuchung kann der Arzt feststellen, ob die unterschiedlichen Speisen und Getränke geschluckt werden können, oder ob diese in den Kehlkopfeingang oder in die Luftröhre (Aspiration) gelangen.

Diese Untersuchung wird von einem Arzt in Anwesenheit eines Schlucktherapeuten durchgeführt. Eine neurologische Schluckstörung kann mit der FEES (Fiberotische Endoskopische Evaluation des Schluckens) festgestellt werden. Es ist von Vorteil, wenn HNO-Ärzte und Neurologen die Untersuchung gemeinsam unternehmen. Dies ist in neurologischen Reha-Einrichtungen häufig der Fall. Falls die Durchführung einer FEES beim HNO-Arzt nicht möglich sein sollte, sollte ein spezialisiertes neurologisches Schluckzentrum aufgesucht werden, damit die Schluckstörung richtig erkannt und eingeordnet werden kann.

Wie werden Schluckstörungen behandelt?

Die Behandlung der Dysphagie hängt von deren Ursache ab. Eine Möglichkeit ist z.B. die Schlucktherapie, deren Ziel die Erleichterung des Schluckvorgangs ist.

Bei dem sog. kausalen Therapieverfahren steht die Wiederherstellung der gestörten Funktionen im Vordergrund. Um das zu erreichen, werden verschiedene Übungen⁹ durchgeführt:

• Bewegungsübungen: Kau-, Kräftigungs- und Atemübungen
• Stimulationsübungen: Klopfmassagen (Tapping) und Anwendung von thermischen Reizen
• Mobilisationstechniken: Widerstandsübungen der Muskeln

Bei der kompensatorischen Therapie werden zur Vermeidung des Verschluckens verschiedene Haltungen des Kopfes ausprobiert, z.B. eine Kopfdrehung während des Schluckens, zudem werden spezielle Schlucktechniken erlernt.

Zum adaptierenden Therapieverfahren gehören diätetische Maßnahmen, Konsistenzanpassungen (d.h. dem Betroffenen wird eine seinem Schweregrad angepasste Kost gegeben, die er leichter schlucken kann), Trink–und Esshilfen (z.B. durch spezielle Becher o. Löffel, Warmhalteteller) sowie Essensbegleitungen.

Leidet der Betroffene unter schweren Schluckstörungen, so muss über eine Magensonde nachgedacht werden. Mithilfe der Sonde kann Nahrung direkt in den Magen gelangen und so eine Mangelernährung vorbeugen.

Ein Luftröhrenschnitt kann notwendig werden, wenn der Betroffene sich ständig an seinem Speichel verschluckt. Wenn Speichel in die Luftröhre gelangt, geht dies mit der Gefahr der Lungenentzündung einher.

Auch eine medikamentöse Therapie kann bei einer Dysphagie erwogen werden. Liegt eine Grunderkrankung als Hauptursache vor, wie z.B. ein Morbus Parkinson oder eine Myasthenie, können dem Patienten Medikamente verabreicht werden, die bei dieser Erkrankung wirksam sind.

Eine in „The Lancet Neurology“ veröffentlichte Studie¹⁰ hat gezeigt, dass eine pharyngeale elektrische Stimulation der Rachenmuskulatur (PES) eine effektive Behandlungsmethode ist. Es handelt sich bei der PES um eine Neurostimulationstherapie. Nachweislich hat sich bei Patienten, die mit der PES behandelt wurden, die durch den Schlaganfall verursachte Dysphagie schneller zurückgebildet.

Tipps zur Ernährung bei Schluckstörungen

Je nach Ausprägung der Schluckstörung sind unterschiedliche Nahrungsmittel zu empfehlen. Ist der Betroffene in der Lage, die Nahrung gut zu zerkauen, kann es noch möglich sein, sich ganz normal zu ernähren. Wichtig ist hierbei dennoch, dass der Betroffene kleine Bissen schluckt und sich beim Essen Zeit nimmt, um ein Verschlucken zu verhindern.

Geeignete Nahrungsmittel

Hat der Patient jedoch starke Schluckstörungen, ist es erforderlich, Nahrungsmittel bestimmter Konsistenzen vorzuziehen und auf andere zu verzichten. Nahrungsmittel mit einer krümeligen Konsistenz, wie z.B. Kekse oder trockener Kuchen, sind für Menschen mit einer starken Dysphagie nicht geeignet. Zudem sollte auf bestimmte Obstsorten verzichtet werden, u.a. auf Mandarinen und Weintrauben, da sie eine feste Hülle haben und beim Draufbeißen eine Flüssigkeit von sich geben, die bei den Betroffenen einen Schluckreflex auslösen und zum Verschlucken führen kann.

Betroffene mit mittelschwerer bis schwerer Dysphagie können kaum noch schlucken. Hier ist es ratsam, die Speisen so lange zu pürieren, bis sie eine Konsistenz ohne Stückchen, Krümel oder Fasern erreichen.

Cremesuppen, Gemüse-, Fleisch- und Kartoffelpüree, Joghurt ohne Fruchtstückchen sowie Eis können auch von Patienten mit Schluckstörungen in kleinen Portionen verspeist werden.
In sehr schweren Fällen kann eine hochkalorische Trinknahrung als Mahlzeitersatz zur Verhinderung einer Mangelernährung dienen.

Besonders wichtig bei der Ernährung ist, den Betroffenen einen abwechslungsreichen Speiseplan anzubieten, damit sie die Lust am Essen nicht verlieren.

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Autoren

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unter Mitarbeit von stud. med. Sedef Kuecuekuncular

Prof. Dr. med. Hans Joachim von Büdingen ist niedergelassener Facharzt für Neurologie und Psychiatrie am Neurozentrum Ravensburg. Als Chefarzt leitete er die Abteilung für Neurologie und Klinische Neurophysiologie am Krankenhaus St. Elisabeth in Ravensburg. Zu den Schwerpunkten seiner Arbeit gehört die Diagnostik und Behandlung von Schlaganfällen. [mehr]

Quellen

1. Schlaganfall: Schluckstörungen nach Apoplexie – Training nützt – Publikation: Ärztezeitung URL: https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Schluckstoerungen-nach-Apoplexie-Training-nuetzt-321715.html
2. Schlaganfall-assoziierte Pneumonie-Prophylaxe und Therapie einer schwerwiegenden Komplikation – Autoren: Hotter Benjamin, Göhler Jens, Meisel Andreas – Publikation: Der Klinikarzt 44 (2015)352-356 – DOI: 10.1055/s-0035-1564279
3. Biomarkers predictive value for early diagnosis of Stroke‐Associated Pneumonia – Autoren: Elena Zapata‐Arriaza, Fernando Mancha, Alejandro Bustamante, Francisco Moniche, Blanca Pardo‐Galiana, Pilar Serrano‐Gotarredona, Silvia Navarro‐Herrero, Esther Pallisa, Julia Faura, Ángela Vega‐Salvatierra, Anna Penalba, Irene Escudero‐Martínez, Víctor Darío Ramos‐Herrero, Leire Azurmendi, Jean Charles Sanchez, Joan Montaner – Publikation: Ann Clin Transl Neurol 9(2019)1882-1887 – DOI: https://doi.org/10.1002/acn3.50849
4. Dysphagie: Wenn das Schlucken zur Qual wird – Autor: Barbara Urban – Publikation: ORF Science – URL: https://sciencev1.orf.at/science/news/65769
5. Normaler Schluckvorgang – Zentrum für Schluckstörungen – Fachklinik Bad Heilbrunn – URL: https://www.fachklinik-bad-heilbrunn.de/akutmedizin/neurologische-fruehrehabilitation-phase-b/zentrum-fuer-schluckstoerungen/normaler-schluckvorgang/
6. Dysphagie – Zentrum für Diagnostik und Therapie bei Schluckstörungen URL: https://www.das-dysphagiezentrum.de/ursachendysphagien.html
7. Die Behandlung von Schluckstörungen (Dysphagie) – Nutricia GmbH – URL: https://www.nutricia.de/ernaehrung-fuer-erwachsene/krankheit/schluckstoerungen/behandlung/
8. Instrumentelle Diagnostik – Zentrum für Schluckstörungen – Fachklinik Bad Heilbrunn – URL: https://www.fachklinik-bad-heilbrunn.de/akutmedizin/neurologische-fruehrehabilitation-phase-b/zentrum-fuer-schluckstoerungen/instrumentelle-diagnostik/
9. Dysphagie- Ursachen, Diagnostik und Behandlung – Autoren: Manuela Motzko, Melanie Weinert – Publikation: Ernährung & Medizin 2005 – URL: https://www.dysphagiezentrum.de/wp-content/uploads/2014/12/EuM0305_Motzko.pdf
10. Schluckstörung nach Schlaganfall: Studie zeigt neue Option für schwer betroffene Patienten – Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie – URL: https://www.dgn.org/presse/pressemitteilungen/56-pressemitteilung-2018/3660-schluckstoerung-nach-schlaganfall-studie-zeigt-neue-option-fuer-schwer-betroffene-patienten
11. Interventions for Dysphagia and Nutritional Support in Acute and Subacute Stroke – Autoren: Geeganage, Chamila, Jessica Beavan, Sharon Ellender, and Philip MW Bath, – Publikation: Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, 2012 – DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000323.pub2
12. DEGAM-Leitlinie Nr. 8: Schlaganfall, S3-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-011, Seite 138. – Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 2020, Berlin
    URL: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-011