Hirnblutung ▷ Symptome, Ursachen, Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls

Hirninfarkt (links) und Hirnblutung (rechts) – Abb.: Yelena Bushtarenko

In diesem Artikel:

• Was ist ein hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung)?
• Symptome
• Subarachnoidalblutung (SAB)
• Ursachen und Risikofaktoren
• Diagnose: Wie wird eine Hirnblutung diagnostiziert?
• Untersuchungen
• Behandlung: Wie wird eine Hirnblutung behandelt?

Was ist ein hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung)?

Bei einem hämorrhagischen Schlaganfall kommt es zu einer Einblutung in das Gehirngewebe (= intrazerebrale Blutung) oder zu einer Einblutung zwischen die innere und mittlere Gehirnhautschicht (= Subarachnoidalblutung).

Eine Hirnblutung kann auftreten, wenn die Blutgefäße im Gehirn eine schwache Wandstruktur haben, Gefäßmissbildungen vorliegen oder die Gefäße unter außergewöhnlich hohem Druck stehen, wie z.B. bei hohen Blutdruckwerten.

Dann kommt es zum Platzen des Gefäßes oder zu einem Einriss der Gefäßwand mit der Folge, dass das Blut aus dem Gefäß austritt. Das austretende Blut wühlt sich in das Hirngewebe und verdrängt dieses. Dadurch kommt es zur Schädigung von Nervenzellen.

Symptome: Wie kann man eine Hirnblutung erkennen?

Eine Hirnblutung verursacht plötzlich und je nach Ausdehnung und Lokalisation im Gehirn meist massive Beschwerden.

Viele Betroffene verspüren ungewohnte, sehr starke Kopfschmerzen, meist mit Übelkeit und Erbrechen. Hirnblutungen machen ca. 15 Prozent aller Schlaganfälle aus. Die Symptome entsprechen denen des ischämischen Schlaganfalls, also einer Funktionsstörung des Gehirns durch Blutmangel. Allerdings treten bei Hirnblutungen häufiger sehr schwere Kopfschmerzen auf.

Charakteristische Symptome einer Hirnblutung sind:¹

• plötzlich auftretende Lähmung eines Armes, Beines oder der Gesichtsmuskulatur (Fazialisparese) oder einer Körperseite (Hemiparese)
• plötzlich auftretende Gefühlsstörungen wie Taubheit oder Kribbeln
• auffälliges Unwohlsein und Gefühl von Schwäche mit Übelkeit und Erbrechen
• Sprach – und/oder Sprechstörungen
• Bewusstseinsstörungen
• Schwindel und Gleichgewichtsstörungen
• Sehstörungen: plötzlich auftretende Doppelbilder oder Gesichtsfeldeinschränkung
• Schluckstörungen (Dysphagie)
• Krampfanfälle (epileptische Anfälle)

Subarachnoidalblutung (SAB)

Im Gegensatz zu Blutungen in das Gehirngewebe kann es auch zu einer plötzlichen Blutung in den Nervenwasser-Raum (Liquorraum), der das Gehirn umspült, kommen. Diese Form des Schlaganfalls wird meistens durch das Platzen einer dünnwandigen Gefäßmissbildung einer hirnversorgenden Arterie verursacht, dem sog. Aneurysma. Man spricht dann von einer Aneurysmablutung bzw. Subarachnoidalblutung (SAB).

Mehr als die Hälfte der Patienten mit einer SAB klagen über einen plötzlich, aus heiterem Himmel wie ein Donnerschlag einsetzenden, vernichtenden Kopfschmerz. Dieser wird deshalb auch thunderclap headache genannt.

Diese Schmerzen steigern sich innerhalb einer Minute, dauern mindestens 5 Minuten an und breiten sich vom Nacken oder von der Stirn über den gesamten Kopf bis in den Rücken aus. Bei diesem Vernichtungskopfschmerz kommt es oft auch zu Übelkeit, Lichtscheu, Erbrechen und Nackensteifigkeit (Meningismus).

Ist die Blutung stark ausgeprägt, ist es durchaus möglich, dass der Patient sein Bewusstsein verliert. Eine SAB kann zudem zu einem Anstieg oder einem Abfall des Blutdrucks, Veränderungen der Puls- und Atemfrequenz, zu Schwankungen der Körpertemperatur und zu Schweißausbrüchen führen.²

Eine SAB ist immer ein medizinischer Notfall (112).

Ursachen und Risikofaktoren

Die häufigste Ursache für eine intrazerebrale Blutung ist chronischer, gar nicht oder nur unzureichend behandelter Bluthochdruck.

Zusätzliche Risikofaktoren, die zu einer Blutung führen können, sind Übergewicht, Zigarettenrauchen und ungesunde Ernährung mit vielen Kalorien und vielen gesättigten Fetten.

Bei manchen älteren Menschen kann es in den Gefäßwänden zu einer Ansammlung von abnormalen Proteinbestandteilen kommen, dem sogenanntem Amyloid. Diese Ablagerungen können zu einer Schwächung der Gefäßwände führen und damit zu einer Blutung in die Hirnsubstanz.

Weniger häufige Ursachen für Blutungen sind (zumeist angeborene) Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen, sogenannte arterio-venöse Malformationen, auch AV-Malformationen genannt.

Zudem können Schädelverletzungen, Hirntumore, Metastasen und Entzündungen der Hirngefäße zu Blutungen führen. Auch kann der Gebrauch von Drogen (insbesondere Kokain und Amphetamine) sowohl zu krankhaften Gefäßentzündungen als auch krisenhaft erhöhten Blutdruckwerten mit der Folge einer Hirnblutung führen.

Eine Subarachnoidalblutung entsteht sehr häufig durch das Vorliegen einer Ausbuchtung eines oder mehrerer Hirngefäße, eines sogenannten Aneurysmas.

Diagnose: Wie wird eine Hirnblutung diagnostiziert?

Zunächst erfolgt eine ärztliche Untersuchung. Aufgrund der Symptome und ihrer Entwicklung sowie nach der körperlichen Untersuchung kann bereits der Verdacht auf einen Schlaganfall gestellt werden.

Die Diagnose einer Hirnblutung kann jedoch nur aufgrund einer Bildgebung des Schädels erfolgen. Allein aufgrund der klinischen Symptome kann nicht unterschieden werden, ob den neurologischen Ausfallserscheinungen ein Hirninfarkt oder eine Hirnblutung zugrunde liegt.

Die aussagekräftigste und schnellste Nachweismethode ist die Computertomografie (CT) des Schädels. Zur weiteren Diagnostik kann eine Kernspintomografie (MRT) mit Gefäßdarstellung (Angiografie) durchgeführt werden, vor allem dann, wenn ein Aneurysma als Blutungsquelle vermutet wird.

Eine weitere Methode zur Gefäßdarstellung im Röntgenbild ist die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA).

Untersuchungen

Mittels Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (MRT/MRI) kann eine Hirnblutung zweifelsfrei diagnostiziert werden, zudem kann mit dieser Bildgebung auch die mögliche Ursache der Blutung festgestellt werden. Oftmals erfolgt in diesem Zusammenhang eine Untersuchung mit Kontrastmittel, das über die Vene gegeben wird. Mit dieser CT- oder MRT-Angiografie können die Blutgefäße und mögliche Veränderungen an ihnen dargestellt werden.

Zusätzlich wird das Blut der Patienten untersucht. Dabei werden die Zahl der Blutplättchen und die Geschwindigkeit der Blutgerinnung bestimmt. Zu wenige Blutplättchen oder eine zu langsame Blutgerinnung (z. B. durch Medikamente) kann das Risiko für eine Blutung erhöhen.

Behandlung: Wie wird eine Hirnblutung behandelt?

Die Behandlung sollte in der akuten Phase auf einer Intensiv- oder Wachstation erfolgen. Dort werden die Vitalfunktionen (Blutdruck, Herzfrequenz, Atmung und Temperatur) überwacht.

Besonders eine Normalisierung des Blutdrucks, ggf. mit Medikamenten, ist wichtig, um eine Vergrößerung der Blutung oder eine erneute Blutung zu verhindern.

Bei Störungen der Blutgerinnung oder Einnahme von Blutverdünnern sollte eine Therapie eingeleitet werden, um die Blutgerinnung zu verbessern. Dies können Transfusionen mit Blutplättchen sein oder eine Lösung mit Gerinnungsfaktoren und anderen Eiweißstoffen, die die Blutgerinnung unterstützen sollen. Blutverdünnende Medikamente dürfen nicht eingesetzt werden.

Eine Operation zur Entfernung der Blutung wird nur sehr selten und in lebensbedrohlichen Situationen durchgeführt, um Druck im Schädel zu entlasten. Eine Operation bedeutet oftmals eine zusätzliche Schädigung im Gehirn und kann zu Nachblutungen führen.

Bei Blutungen, die durch Gefäßmissbildungen entstanden sind, ist oftmals im Verlauf eine Behandlung dieser Missbildung nötig, um eine erneute Blutung hieraus zu verhindern.

Diese Behandlung kann im Rahmen einer kontrastmittelgestützten Katheteruntersuchung (Angiographie) erfolgen. Dabei wird das Aneurysma mit sehr feinen Titanspiralen (Coils) von innen ausgestopft und damit ausgeschaltet. AV-Malformationen können mit speziellen Gewebeklebern verödet werden. Nur noch sehr selten muss eine Operation am Schädel zur Behandlung von Gefäßmissbildungen erfolgen.

Mehr zum Thema

• Nicht jeder Schlaganfall verursacht Kopfschmerzen
• Schlaganfall – Was macht der Neuroradiologe?
• Was ist ein Schlaganfall?
• Wie verhalte ich mich bei Verdacht auf einen Schlaganfall?
• Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Autorin

---

Dr. med. Christina Rückert ist Fachärztin für Neurologie und Geriatrie und arbeitete mehr als 10 Jahre als Oberärztin an der Oberschwabenklinik in Ravensburg. Ihre berufliche Tätigkeit beinhaltete auch die stellvertretende ärztliche Leitung der Zentralen Notaufnahme. Seit Juli 2021 ist sie gemeinsam mit ihrem Mann – ebenfalls Facharzt für Neurologie – in eigener Praxis in Rothenburg ob der Tauber niedergelassen. Ein Schwerpunkt ihrer ambulanten Tätigkeit ist die Nachsorge von Patienten nach einem Schlaganfall. [mehr]

Weiterführende Literatur

1. Hirnblutung – Autoren: Dr. med. Axel Petershofer, Dr. rer. medic. Volker Völzke – Publikation: Rehaportal / Qualitätskliniken – URL: https://www.qualitaetskliniken.de/erkrankungen/hirnblutung/
2. Subarachnoidalblutung – AMBOSS – Fachwissen für Mediziner – URL: https://www.amboss.com/de/wissen/Subarachnoidalblutung
3. Aktuelle Therapieziele bei intrazerebralen Blutungen – Autoren: Huttner, H B ; Kuramatsu, J B – Publikation: Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin, 2017-11, Vol.112 (8), p.695-702 –DOI: 10.1007/s00063-017-0361-2
4. Bildgebung bei Hirnblutungen: Oft kann erst die digitale Subtraktionsangiografie die Ursache klären – Autoren: Meinrenken, Susanne – Publikation: DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2016-01, Vol.141 (2), p.79-79 –DOI: 10.1055/s-0041-109461
5. Hirnblutung — offen oder endoskopisch entfernen?: Operation bei Schlaganfall – Autoren: Müller, Thomas – Publikation: Der Neurologe & Psychiater : DNP, 2013-03, Vol.14 (3), p.14-14 – DOI: 10.1007/s15202-013-0094-x
6. Intensive Blutdrucksenkung bei Hirnblutung doch von Nutzen? – Autoren: Müller, Thomas – Publikation: InFo Neurologie & Psychiatrie, 2017-06, Vol.19 (6), p.51-51 – DOI: 10.1007/s15005-017-2232-z