Subarachnoidalblutung (SAB) ▷ Symptome, Ursachen, Behandlung

Eine SAB ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit hoher Sterblichkeit und wie bei jedem Schlaganfall ein Notfall – Notruf 112 (Foto: Canva)

In diesem Artikel:

• Was passiert bei einer Subarachnoidalblutung?
• Häufigkeit und Risikofaktoren
• Ursachen
• Symptome
• Behandlung
• Prognose

Häufigkeit und Risikofaktoren

Es wird zwischen traumatischen (tSAB) infolge einer Schädel-Hirn-Verletzung und nicht-traumatischen (ntSAB) Subarachnoidalblutungen unterschieden.

Im Folgenden konzentrieren wir uns auf die spontanen, nicht-traumatischen Subarachnoidalblutungen, also auf die Schlaganfälle durch eine SAB.

Sie machen etwa 3 – 5 Prozent aller Schlaganfälle aus. Jährlich tritt bei ungefähr 6 – 10 von 100.000 Einwohnern eine spontane SAB auf; das sind in Deutschland etwa 5.000 – 8.000 Menschen.

Das Haupterkrankungsalter liegt im 5. und 6. Lebensjahrzehnt. Männer sind vor dem 40. Lebensjahr häufiger, Frauen ab dem 50. Lebensjahr häufiger betroffen.

Bedeutende Risikofaktoren sind:

• familiäre Belastung
• Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)
• Rauchen
• Missbrauch von Alkohol
• Kokain

Was passiert bei einer Subarachnoidalblutung?

Eine SAB ist eine Blutung innerhalb des Schädels in den mit Nervenwasser (Liquor) gefüllten Raum zwischen zwei Schichten der Hirnhäute, der Arachnoidea mater und Pia mater.

Dieser Raum wird Subarachnoidalraum genannt. Er umgibt das Gehirn und das Rückenmark. In diesem Raum verlaufen auch hirnversorgende Blutgefäße. In diesem Raum kann sich, je nach Stärke der Blutung, das Blut ausbreiten und computertomographisch nachgewiesen werden.

Durch eine massive SAB kommt es zu einem abrupten Anstieg des Hirndrucks mit der Folge einer Minderdurchblutung des Gehirns, die zum plötzlichen Bewusstseinsverlust führen kann.

Mit Subarachnoidalblutung bezeichnet man eine Einblutung zwischen Arachnoidea mater und Pia mater.

Was sind die Ursachen einer Subarachnoidalblutung?

Etwa 85 Prozent der spontanen Subarachnoidalblutungen sind auf rupturierte – eingerissene oder geplatzte – Aneurysmen zurückzuführen, d.h. auf ein Leck an angeborenen oder erworbenen lokalen Aussackungen von hirnversorgenden Blutgefäßen. Diese Aneurysmen werden ganz überwiegend an Arterien im Bereich der Schädelbasis gefunden.

Seltene Ursachen sind andere Gefäßmissbildungen, wie die sogenannten arterio-venösen Malformationen, die aus einem Knäuel von dünnwandigen Arterien und Venen bestehen. Auch eine Entzündung von Arterien durch Bakterien oder Pilze, eine im Schädelinneren gelegene Dissektion einer hirnversorgenden Arterie, eine Sinus- oder Venenthrombose oder eine Blutgerinnungsstörung kann zu einer SAB führen.

Bei 10 – 15 % der Patienten mit einer SAB kann trotz intensiver Suche die Blutungsquelle oder die Ursache der Blutung nicht gefunden werden.

Was sind die Symptome einer Subarachnoidalblutung?

Jeder Mensch sollte wissen, dass ein bisher nicht gekannter, starker Kopf- oder Nackenschmerz verdächtig auf eine Subarachnoidalblutung ist und als Notfall – rufe den Notarzt unter 112 – im Krankenhaus untersucht werden muss.

Zuerst den Haus- oder Facharzt zu informieren, ist unnötiger Zeitverlust, da die Klärung der Ursache der Kopfschmerzen und die Notfallbehandlung nur in einem Krankenhaus mit den Fachabteilungen Neurologie, Neurochirurgie und Neuroradiologie durchgeführt werden kann.

Besonders verdächtig ist ein plötzlicher, schwerer Kopfschmerz, wenn er nach einer starken körperlichen Anstrengung auftritt, zum Beispiel nach dem Heben eines schweren Gegenstandes oder durch starkes Pressen beim Stuhlgang. Hierdurch kommt es zu einem abrupten Anstieg des Blutdrucks im Hirnkreislauf mit der Gefahr des Platzens eines Aneurysmas.

Allerdings findet sich der als typisch bezeichnete, explosionsartig auftretende, schwerste Kopf- und Nackenschmerz nur bei etwa der Hälfte der Patienten, bei denen ein Aneurysma nachgewiesen werden konnte.

In anderen Fällen kann sich der Kopfschmerz über Minuten aufbauen und muss nicht unbedingt unerträglich werden. Besonders heimtückisch sind wiederkehrende, starke Kopf- und/oder Nackenschmerzen, die Ausdruck von “kleineren” Blutungen sein können. Auch in diesen Situationen ist eine möglichst rasche Ursachenklärung angezeigt.

Neben den Kopfschmerzen sind bei einer Subarachnoidalblutung folgende Symptome möglich:

• Übelkeit und Erbrechen
• Nackenschmerzen und -steife
• starker Schwindel
• Schweißausbruch
• Herzrhythmusstörungen
• Bewusstseinseinschränkung bis zur Bewusstlosigkeit
• neurologische Ausfälle wie Lähmungen oder Gefühlsstörungen
• Sehstörungen in Form von Doppelbildern
• epileptische Anfälle

Bei der Erstuntersuchung kann anhand der Befunde eine Einteilung nach dem Schweregrad der Beeinträchtigung vorgenommen werden. Hierbei hat sich die Klassifizierung nach Hess und Hunt (1968) bewährt:

• Grad I: Leichte Kopfschmerzen und Nackensteife (Meningismus)
• Grad II: Mäßige bis starke Kopfschmerzen
• Grad III: Bewusstsein eingeschränkt im Sinne einer Somnolenz, einem schlafähnlichen Zustand mit leichter Erweckbarkeit
• Grad IV: Starke Bewusstseinseinschränkung im Sinne eines Sopors, vergleichbar mit einem Tiefschlaf, erweckbar nur durch starke Schmerzreize
• Grad V: Koma, Bewusstlosigkeit, nicht erweckbar, Einklemmung des Hirnstamms durch Hirndrucksteigerung (Dezerebration)

Eindrucksvolle Krankengeschichten von zwei Patienten mit einer SAB finden sich auf dieser Webseite in dem Artikel “Aneurysma – Symptome, Ursachen, Behandlung, Operation”.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Wenn der Verdacht auf eine akute Subarachnoidalblutung besteht und die Patientin oder der Patient das Krankenhaus erreicht, ist notfallmäßig als erste Untersuchung die Computertomographie (CT) mit Angiographie in ärztlicher Begleitung durchzuführen. Hierdurch kann eine Blutung oder die Blutungsquelle nachgewiesen werden oder ein Aneurysma als Ursache der Blutung mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

In seltenen Fällen, in denen es nicht gelingt, mit der Computertomographie eine Blutung nachzuweisen, wird zur Sicherung der Blutung eine Lumbalpunktion mit Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) vorgenommen. Aber nur dann, wenn ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen ist.

Nach einer Blutung in den Subarachnoidalraum kann der Liquor blutig oder gelblich (xanthochrom) verfärbt sein. Die gelbliche Verfärbung ist bis zu zwei Wochen nach einer Blutung nachweisbar.

Wie wird eine Subarachnoidalblutung behandelt?

Patienten mit Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung sollten, wenn immer möglich, in einem Schlaganfallzentrum mit den Fachabteilungen Neurologie, Neurochirurgie und Neuroradiologie behandelt werden.

Da das Risiko einer Nachblutung bei einem nachgewiesenen Aneurysma in den ersten 72 Stunden deutlich erhöht ist, sollte raschestmöglich gemeinsam von der Neurochirurgie und Neuroradiologie das weitere Vorgehen festgelegt werden. Je nach Lage und Ausdehnung des Aneurysmas, stehen zwei Vorgehensweisen zur Verfügung:

• Das neurochirurgische Clipping-Verfahren, bei dem in Vollnarkose nach Öffnung des Schädels das Aneurysma an seinem Hals mit einem Metallclip abgeklemmt und damit von der Durchblutung abgeschnitten wird.
• Das interventionelle, neuroradiologische Coiling-Verfahren. Hierbei wird zunächst ein Führungskatheter unter Röntgensicht von der Leistenarterie an das Aneurysma vorgeschoben. Dann wird ein zweiter, dünnerer Katheter, durch den Führungskatheter bis an das Aneurysma gelegt. Er trägt an seinem Ende feinste Platin-Spiralen, die nach elektrolytischer Ablösung im Aneurysma zur “Ausstopfung” abgelegt werden. Damit wird die Blutzirkulation im Aneurysma unterbunden und der Blutdruck kann sich nicht mehr auf die dünne Aneurysmawand auswirken.

Die konservative Behandlung besteht aus:

• engmaschiger ärztlicher Überwachung auf einer Überwachungsstation (Stroke Unit)
• strenger Bettruhe und Hochlagerung des Oberkörpers
• Vermeidung von Fieber
• kontrolliert wirksamer Schmerztherapie
• Vermeidung von Husten, Niesen oder Pressen beim Stuhlgang, Weichhalten des Stuhlgangs durch entsprechende Medikamente
• ständiger Überwachung des Blutdrucks und des Blutzuckers
• medikamentöser Verhinderung von Gefäßspasmen (Verkrampfung und damit Einengung von hirnversorgenden Arterien

Welche Komplikationen können auftreten?

Vor allem in den ersten Tagen kann eine erneute Blutung auftreten, weshalb bei nachgewiesenem Aneurysma die Therapie möglichst rasch eingeleitet werden sollte.

Gefürchtet sind Gefäßverkrampfungen (Vasospasmen) durch das Blut im Subarachnoidalraum. Sie treten hauptsächlich zwischen dem 3. und 14. Tag nach der SAB auf und werden prophylaktisch medikamentös behandelt. Durch den Spasmus und damit die Einengung des Lumens von hirnversorgenden Arterien kann es zu ischämischen Infarkten kommen.

Ausgedehnte Blutungen können in die Gehirnmasse und in das Ventrikelsystem, die mit Nervenwasser gefüllten Hirninnenräume (Ventrikel) einbrechen. Diese Blutungen müssen dann operativ ausgeräumt oder über eine Drainage nach außen abgeleitet werden.

Die Beeinträchtigung der Zirkulation des Nervenwassers in den Hirninnenräumen durch geronnenes Blut kann zu einem akuten Hydrozephalus, einer Erweiterung der Ventrikel mit bedrohlich zunehmendem Hirndruck kommen. In dieser Situation ist die Anlage eines Ventrikeldrainagesystems zur externen Ableitung des Nervenwassers angezeigt.

Etwa 10 Prozent der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung entwickeln epileptische Anfälle, weshalb wiederholte Kontrollen durch ein Elektroenzephalogramm (EEG) sinnvoll sind und, wenn nötig, eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden kann.

Als weitere Komplikation können Herzrhythmusstörungen oder eine akute Herzinsuffizienz auftreten. Von den Blutwerten sind insbesondere der Blutzucker und das Natrium zu überwachen, da es vermehrt ausgeschieden wird.

Wie ist die Prognose?

Bestimmend für die Prognose sind das Alter des Patienten, sein Bewusstseinszustand nach der SAB, die Ausdehnung bzw. die Menge des ausgetretenen Blutes und die Lage des Aneurysmas.

Die Sterblichkeit (Letalität) bei einer SAB beträgt etwa 13 Prozent bei anfänglich wachen, ca. 75 Prozent bei primär komatösen Patienten. Insgesamt wird die Letalität mit 32 – 70 Prozent angegeben. Es wird geschätzt, dass etwa 15 – 20 Prozent der Patienten vor Erreichen eines Krankenhauses sterben.

30 – 40 Prozent der überlebenden Patienten leiden an einer bleibenden neurologischen Störung.

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Autor

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unter Mitarbeit von Prof. Dr. med. Hans Joachim von Büdingen

Dr. med. Mark Dankhoff ist Facharzt für Allgemeinmedizin, Ernährungsmedizin, Diabetologische Grundversorgung, Hypertensiologie DHL, Adiposiologie DAG/AGA/DDG, Adipositas-Trainer AGA, Medizinischer Berater. Sein Schwerpunkt ist die Prävention und Therapie von kardiovaskulären Risikofaktoren und Erkrankungen. Seit 2021 ist er als Medical Advisor freiberuflich tätig. Dr. med. Mark Dankhoff ist Gründungsmitglied des „Im Puls. Think Tank Herz-Kreislauf e.V.“. [mehr]

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