Robotik in der ambulanten Rehabilitation nach Schlaganfall ▷ Video-Interview

In diesem Artikel:

• Neue Hoffnung und Perspektiven durch modernste Technologie mit Robotik
• Das Interview: Erfahrungen mit Robotik in der ambulanten Rehabilitation
• Herausforderungen und Grenzen in der ambulanten Schlaganfall-Reha
• Möglichkeiten und Chancen durch die Robotik in der Schlaganfall-Reha
• Wie das in der Praxis aussieht: Beispiele für den Einsatz von Robotik
• Was das Training mit Robotik-Systemen von der klassischen Therapie unterscheidet
• Therapieerfolge werden auf vielfältige Weise erreicht und verbessert
• Ausblick

Nach einem Schlaganfall sind viele Betroffene durch eine halbseitige Arm- oder Beinlähmung erheblich in ihren Alltagsaktivitäten beeinträchtigt. Sie kämpfen sich zurück ins Leben und möchten wieder selbstständig sein.

Je nach Ausmaß der motorischen und sensorischen Störungen müssen sie viele Funktionen erst wieder neu lernen. Wenn der Arm oder das Bein nicht ausreichend ansteuerbar ist, sind gewohnte Bewegungen und Abläufe nicht mehr möglich.

In der Neurorehabilitation, die in der Akutklinik beginnt und später ambulant erfolgt, absolvieren die Patientinnen und Patienten ein intensives Trainingsprogramm. Die Therapie beansprucht mehrere Stunden täglich, und das über Monate.

Dabei kommt es vor allem auf die ersten drei bis sechs Monate nach dem Schlaganfall an. In dieser Zeit finden intensive Regenerations- und Umbauprozesse im Gehirn statt. Hier sind die größten Fortschritte zu erwarten. Doch auch danach gilt es, dranzubleiben. Wichtig ist, die Hoffnung – trotz aller Hürden – nicht aufzugeben und zuversichtlich zu bleiben.

Neue Hoffnung und Perspektiven durch modernste Technologie mit Robotik

Erfreulicherweise gibt es durch die Forschung und Entwicklung modernster Technologien auch bei ausgeprägten Lähmungen immer mehr therapeutische Optionen. So beispielsweise der Einsatz von Neurorobotik nach einem Schlaganfall.

In spezialisierten Rehakliniken gehören roboterassistierte Therapien und elektromechanische Geräte längst zum Alltag in der Neurorehabilitation. In ambulanten Praxen stellen sie noch eine Ausnahme dar, vor allem aufgrund der hohen Investitions- und Unterhaltungskosten. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Behandlung in der Regel (noch) nicht.

Eine Frage der Zeit? Immerhin sind mit robotergestützter Therapie schon heute in kürzester Zeit Effekte zu sehen, die mit der herkömmlichen Therapie nicht annähernd erreichbar sind. Der längerfristige Nutzen und konkrete Vorteile werden durch Studien nachzuweisen sein. Doch auch die Weiterentwicklung der Technologie selbst wird zu einer effizienteren Therapie führen.

Wir wollten von einem Praktiker wissen, welche Erfahrungen es in der ambulanten Physiotherapie mit Robotik gibt. Uns hat vor allem interessiert, was die Robotik für Schlaganfall-Betroffene leisten kann.

Das Interview: Erfahrungen mit Robotik in der ambulanten Rehabilitation

Im Interview spricht Dr. Karin Kelle-Herfurth mit Sabri Maraqa. Er ist Physiotherapeut und Inhaber des Neurorobotik-Zentrum München. Mit seinem Team hat er sich auf die robotergestützte Therapie in der ambulanten Neurorehabilitation spezialisiert. Etwa 85 Prozent seiner Patientinnen und Patienten sind hier aufgrund der Folgen eines Schlaganfalls oder einer Querschnittslähmung in Behandlung. Er sieht in der Robotik die Zukunft der Schlaganfall-Rehabilitation.

“Durch die Robotik gibt es keine hoffnungslosen Fälle mehr”
Sabri Maraqa

Herausforderungen und Grenzen in der ambulanten Schlaganfall-Reha

Im Verlauf der Rehabilitation bilden sich sensomotorische Störungen durch Spontanheilung und aktivierte Genesungsprozesse zurück. Dennoch bleiben viele Betroffene zumindest teilweise auf fremde Hilfe angewiesen.

Das kann beispielsweise der Fall sein, wenn

• die Ansteuerung der Muskulatur des Gebrauchsarmes durch Nervenimpulse nicht ausreicht, damit eine wirksame Bewegung zustande kommt (z. B. das Greifen, Öffnen und Schließen der Hand),
• Patienten keine ausreichende Rumpfkontrolle haben, um sich beim Transfer vom Sitz in den Stand von alleine zu stabilisieren und
• sie nicht selbstständig gehfähig sind und beim Transfer eine Person benötigen, die das Gewicht abnimmt und dabei behilflich ist, das Gleichgewicht zu halten.

Bei hochgradigen Lähmungen können sogar mehrere Personen zur Mobilisation und Aufrichtung nötig sein. Aktivitäten im Stehen sind frühzeitig wichtig, um das Herzkreislauf- und Atmungssystem anzuregen und die Magen- und Darmfunktion zu regulieren. Der Körper braucht Sauerstoff und Energie für das Training, die Regeneration und den Muskelaufbau. Außerdem setzt das Üben in der Vertikalen sensomotorische Reize, um den Rumpf zu stabilisieren und Bewegungen zu koordinieren. Dies bereitet zugleich das Gangtraining vor.

Im Verlauf lernen Schlaganfall-Patienten in der Physio- und Ergotherapie neue Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Alltagsbewältigung. Zu den Strategien gehört zum Teil auch das Umlernen der nicht betroffenen Seite. Damit übernimmt der gesunde Arm bzw. das Bein mehr Aufgaben.

Dies führt jedoch zur Schonung der kranken Seite und schwächt diese auf Dauer noch mehr. Denn der Arm oder das Bein wird seltener bewegt und es verkümmern die zur Aktivierung zuständigen Hirnareale. Es entwickelt sich das Bild einer zusätzlich “erlernten Lähmung”.

Das intensive Training verlangt von Patientinnen und Patienten, ihren Angehörigen und den Therapeutinnen und Therapeuten viel Einsatz, Zeit und Geduld ab. Denn es kann nach anfänglichen Fortschritten im Verlauf der mehrmonatigen Reha zu einer Stagnation des Therapieerfolges kommen.

Auch Rückschläge kommen vor. Diese nach der enormen Anstrengung zu verkraften, fordert Patientinnen und Patienten heraus. Es ist nicht einfach, über einen langen Zeitraum motiviert, hoffnungsvoll und zuversichtlich zu bleiben. Aber mit Unterstützung geht es leichter.

Möglichkeiten und Chancen durch die Robotik in der Schlaganfall-Reha

Ein Ansatz auf dem Weg zur Selbstständigkeit

Die Motivation und aktive Mitarbeit der Patientinnen und Patienten sind Voraussetzung für den Erfolg der Reha nach einem Schlaganfall. Dies lässt sich durch individualisierte Therapie- und Trainingskonzepte fördern, die konkret bedarfsorientiert unterstützen und zunehmend auf die Selbstständigkeit hinwirken.

Nachhaltig wirksame Trainingskonzepte bauen auf den Einsatz und Ausbau vorhandener Fähigkeiten, erleichtern den Zugang zu eigenen Ressourcen und bieten Hilfe von außen. Für die Selbstständigkeit ist es wichtig, Funktionen mit Alltagsbezug und Kompetenzen zur Problemlösung auszubauen, neu zu lernen und zu trainieren. Positive Erlebnisse und Selbstwirksamkeits-Erfahrung stärken das Selbstbewusstsein und machen selbstsicherer.

In diesem Sinne lässt sich auch mit Robotik bzw. elektromechanischem Training ansetzen. Robotergestützte Systeme lassen sich im Behandlungsprozess in etablierte Therapieverfahren integrieren, dienen als Trainings-Geräte oder als ergänzende Hilfsmittel.

Ziel ist die Wiedererlangung der Mobilität und alltäglichen Fähigkeiten bei sensomotorischen Ausfällen mit Funktionsbeeinträchtigungen und die Unterstützung vorhandener Funktionen.

Das Funktionsprinzip: Robotergestützte Systeme können soweit unterstützen, wie es notwendig ist, um die Funktion eigenständig auszuüben oder Bewegungen zu vollenden. Sie ermöglichen

• a) die passive Mobilisation gelähmter Extremitäten,
• b) das assistive Üben unter Abnahme des Eigengewichtes und
• c) das aktive Üben gegen die Schwerkraft und Widerstand

unter Simulation von physiologischen Bewegungsmustern und gestuftem Training.

Diese Phasen des funktions- und fähigkeitsorientierten Trainings gehen im Rehaprozess fließend ineinander über. Das Training kann frühzeitig nach dem Schlaganfall starten, nach Abklingen der akuten Phase und Erholung. Mitunter könn(t)en Robotik-Systeme die Patientinnen und Patienten lebenslang begleiten, um eingeschränkte Aktivitäten des täglichen Lebens auszugleichen.

Durch Unterstützung und Führung der gelähmten Extremität in der gesamten Bewegungskette kann nicht nur die einzelne Funktion geübt werden – z. B. Hand öffnen und schließen, Arm anheben und zur Seite führen. Es sind kombinierte Schulter‐, Ellbogen‐ oder Handbewegungen zur Verbesserung der Armfunktion und Muskelkräftigung möglich. Gleiches gilt für die Beinfunktion.

Sogar komplexe Bewegungsabfolgen und das Lösen von funktionellen Aufgaben sind umsetzbar. Dies ist durch die gleichzeitige Kombination mit der Stimulation von Alltagssituationen in virtueller oder erweiterter Realität über einen Bildschirm trainierbar. Beispielsweise durch Video-gestütztes Training und spielerische Übungen in 3D-Umgebung.

Daneben kann das intensive Training auch bewirken, dass bestimmte Bewegungsabläufe und Körperhaltungen besser harmonieren als vorher und präventiv wirksam sein.

Wie das in der Praxis aussieht: Beispiele für den Einsatz von Robotik

In der Praxis von Sabri Maraqa kommen im wesentlichen folgende Therapiesysteme und Prinzipien nach einem Schlaganfall zur Anwendung:

• Exoskelette: Das sind von außen am Körper angebrachte motorbetriebene Orthesen in Form von ergonomisch geformten Schienen bzw. anziehbare (Geh-) Roboter, die individuell anpassbar sind. Sie kommen bei Arm- und Beinlähmungen zum Einsatz. Sie entlasten, führen und unterstützen die Extremitäten und/oder die Rumpffunktion.
• Robotergestützte Gangtherapie: Diese dient zum Gang- und Balancetraining, das gegenüber dem klassischen Laufbandtraining auch nicht gehfähigen Patientinnen und Patienten unter Gewichtsentlastung das selbstständige Gehen ermöglicht. Hier werden ebenfalls über ein Exoskelett oder Fußplatten Schrittbewegungen mit physiologischem Gangmuster bewerkstelligt. Zudem wird das willkürliche Gangverhalten gehbehinderter Patienten unterstützt.

Was das Training mit Robotik-Systemen von der klassischen Therapie unterscheidet

Nach der Erfahrung von Sabri Maraqa, aus der bisherigen Praxiserfahrung und anhand von Studienergebnissen sind für die Regenerationsprozesse und die Wiederherstellung von Funktionen drei Faktoren relevant:

• eine hohe Therapieintensität
• sehr hohe Wiederholungszahl
• und unterschiedliche Reize.

Dies regt die Prozesse der Neuroplastizität und das motorische Lernen an. Das Gehirn lernt, indem es neue Nervenverbindungen bildet und sich strukturell neu organisiert.

Das Wichtigste sei jedoch, dass die Patientinnen und Patienten Spaß haben und begeistert sind. Die Kombination aus Spiel und geführter Bewegung, aus Dialog mit dem Therapeuten und Freude über das Erlebte biete therapeutische Vorteile, wie es sie noch nie gab.

Durch die elektromechanische Unterstützung und das positive visuelle Feedback der physiologischen Bewegung machen sie neue Erfahrungen unter der Vorstellung, wie der Arm oder das Bein wieder “richtig” funktioniert. Das motiviert. Und sie können selbstständig trainieren, ohne dass ein oder mehrere Therapeuten die Bewegung mit ausführen müssen. Das gibt ihnen ein Stück weit Unabhängigkeit zurück.

Therapieerfolge werden auf vielfältige Weise erreicht und verbessert

Patientinnen und Patienten werden auf neue Weise herausgefordert, ihre Fähigkeiten zu nutzen, sie gezielter einzusetzen und sich neue anzueignen. Sie entwickeln ein Sicherheitsgefühl, an ihre Grenzen zu gehen, ohne sich zu überfordern.

Die Motivation wird durch sofortiges Leistungsfeedback unterstützt. Dadurch erhalten Patienten und Therapeuten eine genaue Rückmeldung der Arm- bzw. Gangaktivität.

Das hilft dabei, das Therapie- und Trainingskonzept im Verlauf engmaschig personalisiert anzupassen unter Berücksichtigung der aktuellen Situation, individuellen Verfassung und aufbauend auf den erreichten Fortschritten.

Gleichzeitig sind durch das selbstständige Training längere Therapieeinheiten am Stück möglich. Somit kann das kritische Zeitfenster in der frühen Phase der Rehabilitation nach dem Schlaganfall optimal ausgenutzt werden, aber auch bei chronischen Folgen.

Nicht zuletzt profitieren Therapeutinnen und Therapeuten davon, die durch Robotik-Systeme in der körperlichen Arbeit und teilweise in der Administration entlastet werden. In der 1:1 Betreuung kommt das qualitativen Aspekten zu Gute.

Die Zeit kann sinnvoll und zielführend genutzt werden. Beispielsweise um Patientinnen und Patienten individuell und persönlich in der Therapie und Alltagsbewältigung zu beraten und anzuleiten.

Das ist kein unerheblicher Faktor, zumal hochqualifizierte therapeutische Kapazitäten in der ambulanten Reha-Landschaft nur begrenzt verfügbar sind. Somit sind neben den harten Erfolgskriterien zur Therapie-Intensität und Wirksamkeit des Trainings auch Aspekte der ganzheitlichen Begleitung und Nachsorge zu berücksichtigen.

Fazit und Ausblick

Der Einsatz von Robotik in der Neurorehabilitation ist eine Errungenschaft, die das etablierte therapeutische Spektrum und Potenzial wesentlich erweitert. Dass dies auch in der ambulanten Therapie nach einem Schlaganfall die Zukunft sein wird, ist naheliegend.

Die Hauptargumente liegen in den Faktoren, die für die Neuroplastizität und Regeneration maßgeblich sind: Die hohe Therapieintensität, häufige Wiederholungen und unterschiedlichste Lern- und Motivationsanreize auf spielerische Art sind mit der herkömmlichen Therapie nicht leistbar. Zumal die therapeutischen Kapazitäten und zeitlichen Ressourcen begrenzt sind.

Die Kombination von robotergestütztem (Gang-)Training und klassischer Physio- und Ergotherapie ist sinnvoll und scheint wegweisend. Auf diese Art und Weise ist es optimal möglich, Betroffene zu unterstützen, Funktionen frühzeitig wiederherzustellen und alltagsbezogene Fähigkeiten schneller wiederzuerlangen.

Angesichts der hohen Kosten ist der Einsatz von Robotik nicht unumstritten, zumal Studien bezüglich der Wirksamkeit unterschiedliche Ergebnisse zeigen. Das bezieht sich vor allem auf den Einfluss der Effekte auf die Selbstständigkeit und Teilhabe im Alltag. Sicher sind nicht in jedem Fall “Wunder” zu erwarten. Für die Integration in die Regelversorgung werden weitere Untersuchungen einen eindeutigen Nutzen und Vorteile gegenüber der klassischen Therapie nachzuweisen zu haben.

Hier kommt es auf eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Klinik, Praxis und Forschung bei der Entwicklung der Technologien an. Ziel sollte sein, nachhaltig aktivierende Trainingseffekte zu erreichen, die im Alltag umsetzbar sind und Patientinnen und Patienten echten Mehrwert bieten.

Gleichzeitig erfordert die Auswahl der geeigneten Technologie und die spezifische Anwendung hochspezialisierte Expertise, fachärztliche und fachtherapeutische Diagnostik, Begleitung und Überwachung. Auch unter Risiko- und Sicherheitsaspekten, beispielsweise zur Sturz- und Verletzungsprävention, ist dies unabdingbar.

Die neuesten Entwicklungen sind Exoskelette, die sich über die Ableitung von Hirnströmen neuronal steuern lassen. Damit werden Schlaganfall-Betroffene auch bei kompletter Arm- oder Beinlähmung befähigt, Bewegungen willkürlich auszuführen, Werkzeuge einzusetzen und eigenständig Alltagsaufgaben zu bewältigen.

Damit werden Perspektiven eröffnet, das Leben mit krankheitsbedingten Beeinträchtigungen und Behinderungen zu vereinfachen. Die selbstbestimmte Teilhabe an Alltagsaktivitäten und der Behinderungsausgleich durch Hilfsmittel gewinnt künftig eine völlig neue Dimension.

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Autorin

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Dr. med. Karin Kelle-Herfurth, MHBA ist selbständige Beraterin in Hamburg. Sie begleitet Solo-Selbständige und Menschen in Führung nach Krankheit in der Neuausrichtung und berät zu gesunder Lebens- und Unternehmensführung. Als Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin liegt ihr Fokus in der Prävention und beruflichen Rehabilitation. Dies verknüpft sie als Gesundheitsökonomin mit dem Blick auf neue Arbeitskonzepte und Organisationsstrukturen im digitalen Zeitalter. [mehr]

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