Was sind die Ursachen eines Schlaganfalls? ▷ Ätiologie

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Die Ursachen des Schlaganfalls

In diesem Artikel:

• Die Ursachen des Schlaganfalls
• Was bedeutet Ursache (Ätiologie) und was Pathogenese in der Medizin?
• Was bedeutet Arteriosklerose bzw. Atherosklerose?
• Was bedeutet Ischämie?
• Was ist eine Embolie?
• Was ist ein Thrombus?
• Was bedeutet Makroangiopathie und was Mikroangiopathie?
• Was ist eine Hämorrhagie?
• Häufige und seltene Ursachen einer Durchblutungsstörung durch Sauerstoff- und Nährstoffmangel
• Hauptursachen eines Schlaganfalls

In diesem Video tauchen einige Fachbegriffe auf, die Ihr Arzt häufig verwendet. Es ist für Sie wichtig, diese Begriffe zu kennen.

Ursachen für den Blutmangel

Ein Schlaganfall entsteht meist durch Blutmangel in einer Hirnregion. Hauptverantwortlich sind

1. Wandveränderungen der Arterien
2. Blutgerinnsel

Was sind Venen? Was sind Arterien?

Arterien sind diejenigen Blutgefäße, welche das sauerstoffgesättigte Blut vom Herzen in den Körperkreislauf transportieren.

Venen sind Blutgefäße, welche das “verbrauchte” Blut zum Herzen und dann in die Lunge führen.

Stenosen

Wandveränderungen der Arterien können zur Einengung oder zum Verschluss eines Hirngefäßes führen. Wir Mediziner sprechen dann von einer Stenose oder Okklusion.

Hier können kleinste oder größere Arterien im Schädelinneren betroffen sein oder große Gefäße, wie die Halsschlagadern.

Thromben

Blutgerinnsel, sogenannte Thromben, können an den Halsarterien entstehen und zu einem Gefäßverschluss führen. Wir sprechen hier von einer Thrombose.

Blutgerinnsel können aber auch aus einer anderen Quelle in den Hirnkreislauf gelangen. Hauptquelle ist das Herz bei Vorhofflimmern (siehe Video “Risikofaktor Vorhofflimmern”). Dann kommt es zur sogenannten Kardio-Embolie.

Seltene Schlaganfall-Ursachen

Selten können auch

1. Gefäßentzündungen,
2. Blutgerinnungsstörungen
3. Migräne
4. ein Gefäßeinriss an den Halsarterien, Dissektion genannt
5. oder eine Thrombose von Hirnvenen

Ursachen für einen Schlaganfall sein.

Nicht immer findet sich eine Ursache

Das Wichtigste ist, möglichst rasch die genaue Ursache zu erkennen. Hierüber informiert Sie das Video “Was geschieht nach der Notaufnahme im Krankenhaus?”

Jedoch kann trotz intensiver Untersuchung In 20-30 Prozent aller Schlaganfälle keine Ursache gefunden werden.

Detaillierte Informationen zu den Ursachen des Schlaganfalls

Unter dem Sammelbegriff Schlaganfall werden alle Durchblutungsstörungen des Gehirns bzw. im Schädelinneren zusammengefasst. Am häufigsten sind Verschlüsse von Hirnarterien, weniger häufig Hirnblutungen und Subarachnoidalblutungen.

Nach einem Schlaganfall sollte zur Verhinderung eines erneuten Schlaganfalls (Rezidiv) und zur gezielten Behandlung schnellstmöglich und mit allen derzeit verfügbaren Mitteln die Ursache geklärt werden. Rezidive treten bei etwa 25 Prozent der Betroffenen auf. Das sind in Deutschland in einem Jahr ca. 70.000 Schlaganfälle.

Was bedeutet Ursache (Ätiologie) und was Pathogenese in der Medizin?

Medizinisch wird die unmittelbare Ursache einer Erkrankung als Ätiologie bezeichnet. Wird ein Schlaganfall beispielsweise durch ein Blutgerinnsel mit Verstopfung eines Hirngefäßes ausgelöst, dann ist dieses Gerinnsel die Ursache dieses Schlaganfalls. Nicht selten findet sich in Arztberichten die Aussage: “Ätiologisch ungeklärt”, was bedeutet, dass die Ursache der Erkrankung nicht geklärt werden konnte.

Davon zu unterscheiden ist der Begriff Pathogenese, der die Entwicklung einer körperlichen oder seelischen Erkrankung oder den Verlauf eines krankhaften Prozesses bis zum Auftreten der Krankheit beschreibt.

Ein Beispiel ist die Entwicklung von Bluthochdruck bis hin zum Hirninfarkt. Dieser Prozess entsteht schleichend und ist meist schmerzlos durch zunächst häufig unbemerkte Risikofaktoren. Dazu zählen neben dem Bluthochdruck unter anderem Diabetes, Nikotin, erhöhtes Cholesterin. Diese Risikofaktoren verursachen wiederum die langsam fortschreitende Arteriosklerose.

Das Resultat sind Einengungen (Stenosen) und Verschlüsse vor allem der hirnzuführenden Arterien, der Herzkranz-Arterien, der Aorta und der Becken-Bein-Arterien. Bei einer arterio-arteriellen Thromboembolie bildet sich beispielsweise an einer arteriosklerotischen Stenose der Halsschlagader ein Blutgerinnsel. Es löst sich ab, verstopft eine Arterie im Inneren des Gehirns und unterbindet damit die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung.

Das Blutgerinnsel ist also die Ursache der Durchblutungsstörung mit der Folge eines Schlaganfalls. Die Risikofaktoren, die Entwicklung der Arteriosklerose, die Stenose mit Bildung eines Blutgerinnsels beschreiben den pathogenetischen Prozess.

Nicht selten werden die Begriffe Ätiologie und Pathogenese synonym benutzt, da eine eindeutige Abgrenzung schwerfällt.

Um die Ursachen (Ätiologien) von Durchblutungsstörungen des Gehirns zu verstehen, sollen zunächst einige häufig wiederkehrende Begriffe erklärt werden:

Was bedeutet Arteriosklerose bzw. Atherosklerose?

Man spricht auch von “Gefäßverkalkung”. Die Arteriosklerose ist ein über lange Zeit unbemerkter Prozess der Verdickung der Innenwand einer Arterie. Eingelagert werden Produkte des Fettstoffwechsels, vor allem Cholesterin. Sie ist die häufigste Ursache von Krankheiten der arteriellen, Sauerstoff und Nährstoffe transportierenden Blutgefäße.

Was bedeutet Ischämie?

Ischämie ist der medizinische Ausdruck für Blutmangel bzw. eine Durchblutungsstörung. Wird ein Hirngefäß durch ein Blutgerinnsel verstopft, entsteht eine Mangeldurchblutung im abhängigen Versorgungsbereich. Diese Hirnregion ist dann von der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung abgeschnitten. Die Folge ist ein ischämischer Schlaganfall.

Was ist eine Embolie?

Unter einer Embolie versteht man den plötzlichen Verschluss eines Blutgefäßes durch körpereigenes oder fremdes Material, welches mit dem Blutstrom eingeschwemmt wird. Der Embolus kann aus einem Blutgerinnsel (Thrombus) bestehen.

Fettpartikel bei einer schweren Knochen- und Gefäßverletzung können zu einer Fettembolie führen. Luft, intravenös verabreicht durch eine Spritze oder über eine offene Extremitäten- oder Schädelverletzung, kann eine Luftembolie bewirken. Am bekanntesten ist die Lungenembolie durch Blutgerinnsel meist aus den Unterschenkeln bei Krampfadern oder langem Sitzen. Wenn Blut nicht mehr fließt, gerinnt es.

Was ist ein Thrombus?

Thrombus ist die medizinische Bezeichnung für ein Blutgerinnsel, welches sich in einem Blutgefäß oder im Herzen bildet.

Was bedeutet Makroangiopathie und was Mikroangiopathie?

Makroangiopathie ist die Bezeichnung der krankhaften, meist arteriosklerotischen Veränderung von “großen”, kaliberstarken Arterien. Betroffen sind häufig die vorderen Halsschlagadern (Karotiden) und die hinteren Halsschlagadern (Vertebralarterien).

Wenn “kleinste”, kaliberschwache Arterien im Gehirn arteriosklerotisch erkrankt sind, spricht man von Mikroangiopathie.

Was ist eine Hämorrhagie?

Unter einer Hämorrhagie wird eine Blutung in die Hirnsubstanz verstanden. Die Hirnblutung wird meist durch ein geplatztes Gefäß z.B. bei sehr stark erhöhtem Blutdruck verursacht. Es kann aber auch nach einem ischämischen Hirninfarkt in das durch Sauerstoffmangel abgestorbene Hirngewebe bluten. Man spricht dann von einem blutig umgewandelten oder hämorrhagischen Infarkt.

Häufige und seltene Ursachen einer Durchblutungsstörung durch Sauerstoff- und Nährstoffmangel

Häufige Ursachen der Mangeldurchblutung bzw. Durchblutungsstörung einer Hirnregion mit der Folge eines ischämischen Schlaganfalls sind zum einen Thrombosen in großen, kaliberstarken oder kleinen, kaliberschwachen, meist arteriosklerotisch veränderten Arterien, welche das Gehirn mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen.

Zum anderen sind es embolische Verschlüsse (arterio-arteriell) ausgehend von

• den Halsarterien, z.B. bei einer Karotisstenose
• der großen Körperschlagader (Aorta), von der die hirnversorgenden Arterien entspringen
• einer Dissektion, einem spontanen oder verletzungsbedingten Einriss der Innenwand von hirnversorgenden Arterien meistens im Halsbereich. Man spricht dann von einer Karotis- bzw. Vertebralisdissektion
• kardioembolisch bei Vorhofflimmern oder ausgehend von einem Thrombus an der Herzinnenwand nach einem Herzinfarkt
• Erkrankungen der Herzklappen oder von einer mechanischen Herzklappe
• oder als paradoxe Embolie bei einem offenen Foramen ovale im Herzen, welches den Übertritt von Thromben aus dem venösen in den arteriellen Kreislauf erlaubt

Seltene Ursachen einer Durchblutungsstörung sind

• Blutkrankheiten mit erhöhter Gerinnbarkeit des Blutes, d.h. hierdurch erhöhter Neigung zur Bildung von Thromben
• Sinusvenenthrombose, der spontane oder entzündlich verursachte Verschluss einer oder mehrerer der großen Blut ableitenden Hirnvenen mit Rückstau von Blut und hierdurch bedingtem Duchblutungsstopp in der vorgelagerten Hirnregion
• Fibromuskuläre Dysplasie, eine ursächlich nicht geklärte, nicht-entzündliche und nicht-arteriosklerotische Verdickung der Innenwand von hirnversorgenden und anderen Arterien
• Migräne
• entzündliche Gefäßerkrankungen, sog. Vaskulitiden, durch bakterielle Erreger z.B. der Tuberkulose oder Syphilis. Auch Pilze und Viren können Erkrankungen der Hirnarterien verursachen
• eine Reihe von sehr seltenen Erkrankungen, die hier nicht erwähnt werden

Hauptursachen eines Schlaganfalls

Stenosen und Verschlüsse der hirnversorgenden Arterien¹

Eine Verengung oder ein Verschluss von hirnversorgenden Halsschlagadern, den Karotiden und Vertebralarterien verursachen etwa 30 Prozent der ischämischen Schlaganfälle. Die in überwiegender Mehrzahl arteriosklerotisch bedingten, umschriebenen Verdickungen der Gefäßwände können durch die gefahrlose bzw. nichtinvasive Ultraschalluntersuchung festgestellt werden.

Es handelt sich um die Doppler-und Duplexsonographie.² Mit diesen Untersuchungen gelingt es, die Arterien und Venen vor allem im Halsbereich im Ultraschallbild darzustellen und die Geschwindigkeit der Blutströmung zu bestimmen. Ein großer Vorteil ist, dass diese Untersuchung beliebig häufig durchgeführt werden kann. Sie eignet sich daher besonders für Verlaufsuntersuchungen, auch vor und nach einem Eingriff zur Beseitigung einer Stenose.

Wenn die Wand einer Stenose nach innen aufbricht, kann an dieser Stelle ein Blutgerinnsel entstehen, welches zum Verschluss führt. Häufiger ist allerdings, dass das Blutgerinnsel vom Blutstrom mitgerissen wird und als Thrombo-Embolie in den Hirnkreislauf gelangt.

Da sich etwa gleich häufig an den vorderen und hinteren Hirnarterien arteriosklerotische Veränderungen, sog. Plaques bilden, ist die Ultraschalldiagnostik an allen untersuchbaren Abschnitten im Halsbereich und im Schädelinneren (transkranielle Doppler-und Duplexsonographie) durchzuführen.

Vorhofflimmern

Die Herzrhythmus-Erkrankung Vorhofflimmern tritt bei etwa einem Drittel der Betroffenen ohne Symptome auf und ist für ca. 20 – 30 Prozent der ischämischen Schlaganfälle (Hirninfarkte) verantwortlich.¹

Es ist leicht, mit dem Elektrokardiogramm (EKG) ein ständiges bzw. permanentes Vorhofflimmern nachzuweisen und dann zu behandeln. Da es häufig aber unbemerkt nur über Minuten oder wenige Stunden bzw. intermittierend anhält, fällt der Nachweis schwer. Dann sind wiederholte Langzeit-EKG-Untersuchungen oder der Einsatz eines sog. Event-Recorders notwendig.

Zerebrale Mikroangiopathie

Wenn sich ein von einer kaliberkräftigen Hirnarterie entspringender dünner, in das Hirngewebe eindringender Gefäßast arteriosklerotisch verschließt oder thromboembolisch verstopft wird, ist ein mikroangiopathischer Schlaganfall oder genauer ein mikroangiopathischer Hirninfarkt die Folge.

Sie machen ca. 20 Prozent aller ischämischer Schlaganfälle aus.

Dissektion hirnversorgender Arterien

Als Dissektion wird ein Einriss der inneren Arterienwand mit Blutung zwischen die Wandschichten bezeichnet. Hierdurch kommt es zu einer Gefäßeinengung (Stenose), auch zur Bildung von Blutgerinnseln. Diese können mit dem Blutstrom abgerissen und dann als Embolus eine größere oder kleinere Hirnarterie verschließen.

Dissektionen sind selten, aber die häufigste Ursache von ischämischen Schlaganfällen bei Menschen im Alter unter 60 Jahren. Die Ursache ist zu 90 Prozent nicht erkennbar, man spricht dann von einer spontanen Dissektion. Es kann aber auch eine gravierende stumpfe Verletzung im Halsbereich verantwortlich sein, beispielsweise ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder Einrenkmanöver.

Betroffen ist häufiger die vordere Halsschlagader (Karotis) als die hintere (Vertebralis). In der Altersklasse unter 60 Jahren machen sie etwa 20 Prozent der ischämischen Schlaganfälle aus.

Ursachen für eine intrazerebrale Blutung (Hirnblutung, Hämorrhagie)

Unter einer intrazerebraler Blutung werden alle Blutungen verstanden, die in der Hirnsubstanz lokalisiert sind. Die häufigsten Ursachen von Hirnblutungen, verantwortlich für ca.10 Prozent aller Schlaganfälle sind

• exzessiver Bluthochdruck mit sog. hypertensiver Blutung durch ein geplatztes Hirngefäß
• hämorrhagische Umwandlung eines ischämischen Hirninfarkts
• Amyloidangiopathie, eine Hirngefäßerkrankung durch die Ablagerung des Eiweiß – – Abbauprodukts Amyloid in vielen “kleinen” Hirnarterien
• Blutung aus einer Hirnmetastase
• Blutung aus einer Gefäßmissbildung, z.B. Angiom oder Kavernom
• Störungen der Blutgerinnung

Ursachen für eine extrazerebrale Blutung

Extrazerebrale Blutungen sind zwar im Schädelinneren gelegen, sie betreffen aber nicht direkt das Gehirn.

Sie befinden sich in dem Raum zwischen der inneren und mittleren Hirnhaut als Subduralhämatom. Oder als Blutung in dem Raum zwischen der harten Hirnhaut und dem Schädelknochen als Epiduralhämatom.

Sie entstehen meist nach einer Schädelverletzung. Andere extrazerebrale Blutungen sind die Subarachnoidalblutungen in den von Nervenwasser gefüllten Raum zwischen der mittleren und inneren Hirnhaut, meistens verursacht durch ein Aneurysma.

Darunter versteht man eine dünnwandige Ausstülpung eines Gefäßes, welche einreißen oder platzen kann. Meist sind Aneurysmen angeboren. Sie können aber auch in höherem Alter durch eine Schwächung der Gefäßwand z.B. durch Ablagerungen entstehen. Wenn ein Aneurysma im “Normalzustand” vorliegt, sind meistens keine Symptome vorhanden.

Mehr zum Thema

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• Schlaganfall und Herzinfarkt – Was sind Unterschiede und Gemeinsamkeiten?

Autoren

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unter Mitarbeit von stud. med. Nina Siegmar

Prof. Dr. med. Hans Joachim von Büdingen ist niedergelassener Facharzt für Neurologie und Psychiatrie am Neurozentrum Ravensburg. Als Chefarzt leitete er die Abteilung für Neurologie und Klinische Neurophysiologie am Krankenhaus St. Elisabeth in Ravensburg. Zu den Schwerpunkten seiner Arbeit gehört die Diagnostik und Behandlung von Schlaganfällen. [mehr]

Quellen

1. Welche Ursachen für einen Schlaganfall gibt es? – Neurovaskuläres Netzwerk Region Aachen (NVNAC) – URL: https://www.ukaachen.de/kliniken-institute/neurovaskulaeres-netzwerk-region-aachen-nvnac/fuer-patienten/welche-ursachen-fuer-einen-schlaganfall-gibt-es.html
2. Ultraschalldiagnostik der hirnversorgenden Arterien, 3rd edn (Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2000), p. b-002-19445 – Autoren: von Reutern, Gerhard-Michael, Manfred Kaps, and Hans Joachim von Büdingen, eds. – DOI: https://doi.org/10.1055/b-002-19445
3. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke – Autoren: Pierre Amarenco, M.D., Philippa C. Lavallée, M.D., Linsay Monteiro Tavares, B.S.T., Julien Labreuche, B.S.T., Gregory W. Albers, M.D., Halim Abboud, M.D., Sabrina Anticoli, M.D., Heinrich Audebert, M.D., Natan M. Bornstein, M.D., Louis R. Caplan, M.D., Manuel Correia, M.D., Geoffrey A. Donnan, M.D. – Publikation: N Engl J Med 2018; 378:2182-2190 – DOI: 10.1056/NEJMoa1802712
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6. A tool to identify patients with embolic stroke of undetermined source at high recurrence risk – Autoren: George Ntaios, Georgios Georgiopoulos, Kalliopi Perlepe, Gaia Sirimarco, Davide Strambo, Ashraf Eskandari, View ORCID ProfileStefania Nannoni, Anastasia Vemmou, Eleni Koroboki, Efstathios Manios, Ana Rodríguez-Campello, Elisa Cuadrado-Godia, View ORCID ProfileJaume Roquer, Valentina Arnao, Valeria Caso, Maurizio Paciaroni, Exuperio Diez-Tejedor, Blanca Fuentes, Jorge Rodríguez Pardo, Sara Sánchez-Velasco, Antonio Arauz, Sebastian F. Ameriso, Lucía Pertierra, Maia Gómez-Schneider, Maximiliano A. Hawkes, Miguel A. Barboza, Beatriz Chavarria Cano, Ana Maria Iglesias Mohedano, Andrés García Pastor, Antonio Gil-Núñez, Jukka Putaala, Turgut Tatlisumak, Efstathia Karagkiozi, Vasileios Papavasileiou, Konstantinos Makaritsis, Fabio Bandini, Konstantinos Vemmos, Patrik Michel – Publikation: Neurology Dec 2019, 93 (23) e2094-e2104 – DOI: 10.1212/WNL.0000000000008571
7. Atrial fibrosis and its implications on a revised ESUS concept – Autoren: Sven Poli, Paula Bombach, Tobias Geisler – Publikation: Neurology Jun 2019 – DOI: 10.1212/WNL.0000000000007823 – PMID: 31239358
8. Seltene Schlaganfallursachen – im Alltag gar nicht so selten – Autoren: Antje Schmidt-Pogoda, Jens Minnerup – Publikation: Der Nervenarzt volume 90, pages 1013–1020(2019) – DOI: 10.1007/s00115-019-00789-9
9. Embolic stroke of undetermined source correlates to atrial fibrosis without atrial fibrillation – Autoren: Karman Tandon, David Tirschwell, W.T. Longstreth, Bryn Smith, Nazem Akoum – Publikation: Neurology Jul 2019, 93 (4) e381-e387 – DOI: 10.1212/WNL.0000000000007827
10. Die Bedeutung des intestinalen Mikrobioms beim ischämischen Schlaganfall – Autoren: Katarzyna Winek, Ulrich Dirnagl, Andreas Meisel – Publikation: Akt Neurol 2018; 45(02): 127-134 – DOI: 10.1055/s-0043-108060