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Spiegeltherapie nach Schlaganfall: Von der Illusion zum digitalen Training ▷ Neue Wege in der Neurorehabilitation und Nachsorge

Autorin: Dr. med. Karin Kelle-Herfurth, MHBA - aktualisiert am:
Spiegeltherapie

Die Spiegeltherapie ist eine moderne, evidenzbasierte Therapieform zur Verbesserung von einseitigen neurologischen Funktionsstörungen (Foto: Doro Guzenda | Shutterstock)

In diesem Artikel:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Die Spiegeltherapie ist eine moderne Therapiemethode in der neurologischen Rehabilitation. Sie kommt zum Beispiel bei der Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall oder bei schmerzhaften Bewegungseinschränkungen zum Einsatz.
  • Das Prinzip beruht auf einer Illusion, indem Bewegungen des “gesunden” Armes/Beines im Spiegelbild beobachtet werden. Durch konzentriertes Üben entsteht der Eindruck, dass sich der betroffene Arm/das Bein normal bewegt.

Das positive visuelle Feedback führt zur spezifischen Aktivierung von betroffenen Hirnregionen und trägt zum motorischen Lernen bei. Studien belegen, dass sich die Motorik, Sensibilität und Wahrnehmung sowie Schmerzen verbessern.

Wichtig ist, dass das Training gerade in den ersten Monaten intensiv durchgeführt wird. Vielen PatientInnen fällt es schwer, sich über längere Zeit zu konzentrieren und selbst zu motivieren. Zudem gibt es Lücken in der ambulanten Nachsorge.

Genau hier setzt die digitale Spiegeltherapie an: mithilfe neuer Technologien für mobiles Training und Integration von Spielen wird die bisherige Therapie gerade auch zu Hause unterstützt und das Dranbleiben mit Spaß beim Üben erleichtert.

Mobilität ist Trumpf! Digitale Gesundheitsanwendungen sind auch in der Reha auf dem Vormarsch. Sie können einen großen Beitrag leisten, die Genesung zu fördern und einen schnelleren Wiedereinstieg in ein selbstständiges Leben ermöglichen.

Was bedeutet Spiegeltherapie?

Die Spiegeltherapie ist eine moderne, evidenzbasierte Therapieform zur Verbesserung von einseitigen neurologischen Funktionsstörungen. Sie kommt zum Beispiel bei einer Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall zum Einsatz.

Das Prinzip der Methode basiert auf Illusion: Die Patienten führen vor einem Spiegel in der Körpermitte Übungen mit ihrem “gesunden” Arm/Bein durch und beobachten dabei ihr Spiegelbild. Es entsteht der Eindruck, als würde sich der betroffene Arm/das Bein beschwerdefrei bewegen. Durch dieses positive visuelle Feedback werden gezielt bestimmte Hirnregionen und Lernprozesse aktiviert.

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Die Spiegeltherapie ist eine spezielle Form der kognitiven Therapie. Sie ist einem mentalen Training ähnlich1, stellt jedoch ein “intensiveres Hirntraining” dar.

Weshalb wird die Spiegeltherapie beim Schlaganfall eingesetzt?

Ein Schlaganfall hat vielfältige und zum Teil gravierende Auswirkungen im Leben der Patientinnen und Patienten. Je nach Schweregrad und Einschränkungen von körperlichen, kognitiven und psychischen Funktionen führen Erkrankungsfolgen nicht nur im Alltag zu erheblichen Beeinträchtigungen. Sie stellen auch in den Therapien, in der Reha und Nachsorge besondere Herausforderungen dar.

Die Spiegeltherapie hat sich hier als eine sehr wirksame und effiziente Therapie herausgestellt. Sie kann die Spontanerholung in der Akutphase unterstützen und PatientInnen helfen, bestimmte Funktionen und Aktivitäten zu verbessern bzw. wieder und neu zu lernen und ihre Selbstständigkeit wiederzuerlangen.

Je frühzeitiger eine adäquate Therapie beginnt, desto eher kann der Krankheitsverlauf und die Prognose insgesamt positiv beeinflusst werden.

Welche Symptome können mit der Spiegeltherapie behandelt werden?

Ein Schlaganfall äußert sich bei jedem Menschen anders und jeder Mensch spricht auch anders auf die Spiegeltherapie an. Es hat sich allerdings gezeigt, dass insbesondere schwere Armlähmungen, Einschränkungen der Wahrnehmung und schmerzhafte Bewegungseinschränkungen gut darauf ansprechen.8 Diese sind durch “klassische” Therapieverfahren oftmals nur unzureichend behandelbar.

Schlaganfall-Folgen, bei denen die Spiegeltherapie zum Einsatz kommt:

  • motorische Funktionsstörungen durch die Lähmung eines Armes und/oder Beines (Hemiparese oder Hemiplegie). Die Folge sind Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit und -geschwindigkeit, der Kraft, Ausdauer und Koordination – bis hin zur Funktionslosigkeit bei einer kompletten schlaffen oder spastischen Lähmung. Hierdurch kommt es zu großen Problemen bei Alltagsaktivitäten wie Greifen, Anziehen, Essen, Körper- und Gesundheitspflege, Gehen.
  • gestörte Oberflächensensibilität mit verändertem, eingeschränktem oder gesteigertem Berührungs- und Schmerzempfinden.
  • halbseitiges Vernachlässigungs-Phänomen, Neglect: als eine spezielle Form von Wahrnehmungs- bzw. Aufmerksamkeitsstörung, die vor allem bei einem ischämischen Schlaganfall in der rechten Hirnhälfte auftritt. Dadurch nehmen Betroffene eigene Körperteile der gegenüberliegenden Seite bzw. die ihr zugewandte Umgebung nicht mehr richtig wahr. Sie “sehen” sie nicht, obwohl mit den Augen, dem Sehnerven und Gesichtsfeld alles in Ordnung ist.Sie bemerken jedoch die Reize nicht oder erkennen sie nicht. Beispielsweise wird Essen auf dem Teller dann auf einer Seite ignoriert. Oder es wird beim Reden der Kontakt zum Gesprächspartner von einer Seite vermieden und nicht auf Ansprache reagiert. Diese Fehl- bzw. Missachtung der Körperseite kann alle fünf Sinne und die Motorik betreffen, ohne dass eine Lähmung vorliegen muss.Demzufolge setzen Betroffene schneller und häufiger oder nur noch die funktionsfähige Seite sein. Die Minderaktivität und “gelernte Lähmung” führt zum Fortschreiten von Funktionsverlusten und zu Muskelverkümmerung. Verbunden mit erhöhten Risiken für Verletzungen und Heilungsstörungen des betroffenen Armes oder Beines. Häufig ist auch das Krankheitsbewusstsein und die Einsichtsfähigkeit vermindert, sodass die Betroffenen ihr Verhalten zunächst normal finden.

Dies alles ist für die Patientinnen und Patienten mit erheblichen Beeinträchtigungen Ihrer Autonomie, Lebensqualität und selbstbestimmten Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben verbunden.

Ziele und Nutzen der Spiegeltherapie

Ein wichtiges Ziel der Früh- und Langzeitrehabilitation nach einem Schlaganfall ist es, verloren gegangene Funktionen wiederherzustellen und die Selbstständigkeit zur Alltagsbewältigung wiederzuerlangen. Durch einen intensiven Reha-Prozess gelingt es in nicht wenigen Fällen, dass Betroffene ihren privaten Aktivitäten im Familien- und Freundeskreis, Hobbys und ihrer Arbeit oder einer anderen Tätigkeit in angepasster Weise wieder nachgehen können.

Die Spiegeltherapie ist in der stationären Behandlung Teil eines interdisziplinären, multimodalen Reha-Konzeptes und kann später in der ambulanten Therapie und Nachsorge selbstständig in den eigenen vier Wänden fortgesetzt werden.

Ihr Ziel und Nutzen liegt darin, motorische Funktionen zu verbessern und Bewegungen des betroffenen Armes/Beines zu fördern. Ein weiterer Schwerpunkt liegt darauf, das Empfinden und die Wahrnehmungsfähigkeit wiederherzustellen und Schmerzen zu reduzieren.

Bei dieser Therapieform werden Patientinnen und Patienten von Anfang an aktiv gefordert und gefördert. Es werden gezielt Funktionen, Fähigkeiten und Fertigkeiten trainiert, was es ihnen erleichtert, ihre Selbstständigkeit im Alltag zurückzugewinnen.

Wie funktioniert die Spiegeltherapie?

Die praktische Umsetzung funktioniert auf einfache Weise:

  • Ein ausreichend großer Spiegel wird vor der Patientin oder dem Patienten mittig zwischen den Armen oder Beinen platziert. Und zwar so, dass die betroffene Körperseite dahinter vollständig verdeckt ist.
  • Wichtig ist es, dass der betroffene Arm/das Bein auch beim Üben nicht sichtbar ist und nicht angesehen wird, z. B. um Aktivität zu mitzuverfolgen
  • In dieser Position wird nun ein Trainingsprogramm nach therapeutischer Anleitung mit verschiedenen motorischen und sensorischen Übungen durchgeführt.
  • Die Patientin bzw. der Patient wird dabei aufgefordert, das Spiegelbild zu betrachten und konzentriert die Bewegungen mit dem gesunden Arm/Bein zu beobachten, die im langsamen Tempo ausgeführt werden.
  • Mit der Zeit entsteht der Eindruck, dass sich der betroffene Arm/das Bein normal mitbewegt.
  • So einfach wie die Umsetzung ist, erfordert es dennoch Anstrengung, diese Vorstellung zu entwickeln. Diese kognitive Leistung wird unterstützt und geübt durch bewusstes Einlassen und virtuelles Training.

Welche Übungs- und Steigerungsmöglichkeiten gibt es?

Das Training ist über verbale Anleitung (über Sprachführung) oder/und geführte Bewegung möglich. So kann mit therapeutischer Hilfe zusätzlich ein passives oder assistives Mitbewegen des betroffenen Armes/der Hand hinter dem Spiegel erfolgen.

Bei weniger schwerer Lähmung können aktive Übungen ergänzt werden, um von einfachen zu symmetrischen Funktionsbewegungen überzugehen sowie komplexe Alltagsbewegungen zu imitieren und zu trainieren. Die Möglichkeiten zur Variation und Steigerung sind zahlreich.

Wenn Patienten unterfordert sind, können z. B. Objekte und Werkzeuge einbezogen werden, um den Schwierigkeitsgrad zu erhöhen, indem zusätzliche Reize gesetzt werden. Zum Beispiel können bei einer Armlähmung mit eingeschränkter Hand- und Fingerfunktion Greifübungen mit dem Ertasten von verschiedenen Gegenständen und Oberflächen kombiniert werden.

Genauere Übungsanleitungen und Hinweise: z. B. hier:

und mit differenzierter wissenschaftlicher und praktischer Betrachtung von Therapieprotokollen:

Neurophysiologie: Welche Wirkmechanismen stecken dahinter?

Die Spiegeltherapie versetzt PatientInnen in eine virtuelle Realität und nutzt den Effekt der Illusion einer wiederhergestellten Funktion. Wird – wie im Bild beispielhaft gezeigt – mit der rechten, “gesunden” Hand geübt und diese im Spiegelbild betrachtet, wirkt es so, als sei dies die linke, beeinträchtigte Hand.

Die gespiegelte Bewegung aktiviert spezifisch bestimmte Hirnregionen auf der gegenüberliegenden Seite, die für motorische und sensorische Funktionen wie Bewegung, Wahrnehmung und Schmerzempfinden zuständig sind.

Zu den genauen Hintergründen gehen wir auf die wichtigen Aspekte näher ein:

Die Kraft der Imagination

Tatsächlich können viele Patientinnen und Patienten durch intensives Üben mit der Zeit gelähmte Körperteile wieder besser bewegen oder wahrnehmen und sie empfinden weniger Schmerzen. Der Effekt der Spiegel-Illusion verstärkt sich, je besser sich jemand auf das Beobachten konzentrieren und in diese Vorstellung hineinversetzen kann.2 Das erfordert regelmäßiges Training in virtueller Realität.

Wie kann es überhaupt zu einer Verbesserung der Funktion durch eine optische Täuschung kommen, obwohl der Arm an sich “nicht richtig funktioniert”?

Hier spielen mehrere Wirkmechanismen eine Rolle, deren Effekte im Zusammenhang mit der Spiegeltherapie noch nicht vollständig geklärt sind. Doch es gibt plausible Erklärungsansätze und Theorien, die in den letzten Jahren mittels klinischer Studien und moderner Diagnostik näher erforscht wurden.

Die Veränderung der Körperrepräsentation im Gehirn (Körperschema)

Eine wesentliche Erkenntnis ist: Ursächlich für die sensomotorische Fehlfunktion und Vernachlässigung des betroffenen Armes/Beines mit gelerntem Nicht-Gebrauch5 ist eine veränderte Repräsentation des Körpers im Bereich der Großhirnrinde.

Das Gehirn ist mit seinen Milliarden von miteinander verbundenen Nervenzellen in unterschiedliche Regionen unterteilt, die verschiedene Funktionen haben. So sind bestimmte Hirnregionen zuständig für die Wahrnehmung von Bewegung, Sinneseindrücken, Berührung und Schmerzen. In den einzelnen Hirnregionen werden Signale aus dem Körper verarbeitet – und andersrum findet eine zentrale Steuerung von Körperfunktionen im Bereich der Arme und Beine statt.

Als Hilfskonstrukt kann die Vorstellung dienen, dass Gehirnregionen den Körperteilen zugeordnet werden, für die sie jeweils zuständig sind. Dies folgt einem anatomisch-funktionellen Körperschema, einer Art Bauplan, nach dem einzelne Körperregionen, z. B. Hände und Füße, auf der Großhirnrinde repräsentiert sind. Der lateinische Begriff für dieses Konstrukt ist Homunculus (“Menschlein”), unterschieden wird ein motorischer und sensorischer Homunculus.

Das Gehirn legt diese Repräsentationsareale für motorische und sensorische Körperfunktionen auf neuronaler Ebene in bestimmten Rindenregionen an. In der Vernetzung mit anderen Arealen erfolgt z. B. die Kopplung von motorischen und höheren kognitiven Funktionen (wie Bewusstsein, Absicht) zur Bewegungsplanung unter visueller Kontrolle. So koordinieren mehrere Hirnareale komplexe motorische und sensorische Funktionen miteinander, damit beispielsweise das Greifen nach Gegenständen mit einer Hand und das Anheben einer Tasse flüssig abläuft. Und so können wir unsere Körperteile fühlen und unterscheiden, wenn Bewegungen ausgeführt werden. Diese Muster und die Art und Weise, wie Wahrnehmungs- und Steuerungsprozesse zentral reguliert werden, verändern sich durch Lernprozesse.

Durch Erkrankungen können sich diese Repräsentationsareale ebenfalls verändern und schrumpfen. Dadurch kann es zu Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen der entsprechenden Körperregion kommen, möglicherweise begleitet von Missempfindungen wie Kribbeln, Taubheit oder/und Schmerzen.

Lähmungen werden also beim Schlaganfall nicht einfach nur durch strukturelle Veränderungen im Gehirn und Gewebeschädigungen hervorgerufen, die nicht mehr rückgängig zu machen sind. Das ist z. B. das Resultat eines zu langen Sauerstoffmangels infolge einer Durchblutungsstörung. Sondern: Eine Lähmung kann auch reversibel ein, zumindest teilweise, wenn sie auf der Grundlage der veränderten visuellen Körperrepräsentation entstanden und “gelernt” ist. Die funktionelle Störung entsteht durch eine fehlerhafte Informationsverarbeitung und Weiterleitung von sensorischen und/oder motorischen Nervenimpulsen in das betroffene Arm/Bein.

Das Besondere an der Spiegeltherapie

In der physischen (“echten”) Realität – und bei klassischen therapeutischen Ansätzen – führt eine motorische Beeinträchtigung des Armes zu einem fehlerhaften visuellen Input in der zuständigen Hirnregion. Denn bei jedem Bewegungsversuch sieht der Patient oder die Patientin auch die fehlerhafte oder ausbleibende Bewegung. Das wird als Information zentral verarbeitet und als fehlerhaft im Gedächtnis speichert. Die Körperrepräsentation verkümmert und die Betroffenen verlieren das normale Körpergefühl.

Eine gezielte Aktivierung der zuständigen Hirnareale für die motorische Funktion kann nur durch willkürliches Bewegen des Armes erreicht werden. Ansonsten ist Lernen nicht oder nur schwer möglich.

In der virtuellen Realität des Spiegeltherapie-Trainings erhält das Gehirn hingegen durch die gespiegelte Bewegung des gesunden Armes/Beines nun wieder positives visuelles Feedback für eine Funktion, die mit dem betroffenen Arm durch die Lähmung nicht mehr möglich ist.5 Das funktioniert in ähnlicher Weise auch, wenn die Bewegung schmerzbedingt beeinträchtigt ist.

Wird mit der gespiegelten Bewegung der rechten Hand die linke beeinträchtigte Hand imitiert, werden im Gehirn die betroffenen Areale der rechten Hemisphäre angeregt. Die Wiederherstellung des Körperschemas wird unterstützt.

Auf diese Weise wird motorisches Lernen nachweislich begünstigt.4 Dadurch wird es den Betroffenen erleichtert, eine Bewegung (wieder) neu zu erlernen. Durch die Vorgänge können sich die Körperrepräsentation (teils) zurückbilden und Regionen für Bewegung, Wahrnehmung und Schmerzempfinden neu organisieren.

Der wesentliche Vorteil der Spiegeltherapie gegenüber herkömmlichen Therapieverfahren: Durch die Illusion findet eine gezielte Aktivierung von betroffenen Hirnregionen im Bereich der Körperrepräsentation statt. Es kann auch ohne eine Bewegung des beeinträchtigten Armes/Beines trainiert werden. Das positive Feedback der gespiegelten Bewegung ermöglicht das visuell gekoppelte motorische Lernen und erleichtert die Wiederherstellung verloren gegangener Funktionen. Da die Hirnaktivität hierbei geringer ist, als sie es bei der willkürlichen Bewegung der betroffenen Seite wäre, werden zudem erlebte Schmerzerfahrungen im Zusammenhang mit Bewegung weniger aktiviert. Das bietet einen anderen Zugang und eine Chance in schwierigen Fällen.

Die Bedeutung der Spiegelneuronen

Die sogenannten Spiegelneuronen sind spezielle Nervenzellen, die beim Erkennen und Nachahmen von Bewegungen, sowie beim motorischen Lernen beteiligt sind. Sie sind selbst dann aktiv, wenn wir nur Bewegungen und Berührungen bei anderen Menschen beobachten. Daher kann die Stimulation wirkungsvoll sein, sogar wenn keine Bewegung möglich ist. Offenbar können auch Bewegungsmuster und Handlungen durch Neuprogrammierung wieder oder neu gelernt werden. Und durch indirektes Training lassen sich erlernte Schmerzerfahrungen vermindern.

Die Lernfähigkeit und Plastizität des Gehirns

Heute wissen wir: unser Gehirn lernt zeitlebens dazu. Es ist bis ins hohe Alter in der Lage, sich neu zu organisieren und weiterzuentwickeln, wenn wir aktiv bleiben und es beanspruchen. Die Spiegeltherapie ist ein Paradebeispiel dafür. Damit hat man nachgewiesen, dass spezifisches Hirntraining motorisches Lernen unterstützt.4

Anders als früher angenommen können sich Hirn- und Nervenfunktionen auch nach einem Hirninfarkt oder einer Blutung regenerieren. Zumindest in den Bereichen, wo keine irreversiblen Hirnschäden eingetreten sind. Die Erholung ist mit der Ausbildung neuer Nervenverbindungen, den sogenannten Synapsen, verbunden. Zahlreiche Veränderungen laufen in dem überaus komplexen und sich selbst organisierenden Netzwerk ab. In der Regeneration organisieren sich Strukturen neu, betroffene Areale des Körperschemas können wiederhergestellt werden. Zum Teil sind eingeschränkte Funktionen durch “Umlernen” kompensierbar.

Diese Eigenschaft des Gehirns zur strukturellen Regeneration wird neuronale Plastizität genannt und ist durch elektrophysiologische Untersuchungen nachweisbar. Erfolgt die rehabilitative Übungsbehandlung zum Zeitpunkt dieser Vorgänge, sind die größten Effekte zu erwarten. Gerade in der ersten Zeit kann die Spiegeltherapie die spontane Rückbildung und Genesung wirksam unterstützen.

Die Wirksamkeit ist durch Studien gut belegt

Die Spiegeltherapie und klinische Effekte wurden erstmals 1996 von Professor Ramachandran und Mitarbeitern bei Phantomschmerzen nach Armamputation beschrieben. Zusammen mit Altschuler veröffentlichte er daraufhin 1999 eine Pilotstudie an neun chronischen Schlaganfallpatienten mit dem Ergebnis, dass der Einsatz eines Spiegels auch zur Verbesserung einer Halbseitenlähmung führt.6

Seitdem wurde die Spiegeltherapie auch bei anderen Krankheitsbildern eingesetzt und wissenschaftlich untersucht. Die meisten vorliegenden Studien beschäftigten sich mit der Wirksamkeit der Spiegeltherapie für die oberen Gliedmaßen. Zudem wurde vordergründig die Auswirkung auf die motorische Funktionserholung untersucht.4

Die Forschung baute anfangs hauptsächlich auf kleine Anwendungsstudien und die klinische Beobachtung der Veränderung von Symptomen. Im Verlauf schlossen sich größere und längerfristig angelegte wissenschaftliche Arbeiten an. Und mit dem technologischen Fortschritt folgte der Einsatz von funktioneller Bildgebung wie fMRT und Elektrophysiologie. Die Erkenntnisse daraus brachten ein neues Verständnis über zugrundeliegende Mechanismen beobachteter Symptome und Zusammenhänge, und damit auch neue Ansätze für eine wirksame Behandlung. Durch die neueren Studien konnten die Effekte der Spiegeltherapie auch theoretisch besser erklärt und objektiv belegt werden (vgl., 7).

So wurde es möglich, spezifische Muster der neuronalen Aktivierung bestimmter Hirnregionen unter der Bewegungsspiegelung zu analysieren.8 Mit modernen diagnostischen Verfahren gelang der Nachweis, dass und auf welche Weise verschiedene Interventionen auch direkt Einfluss auf Hirnfunktionen haben.

Durch die klinischen und neurophysiologischen Befunde wurden gleichzeitig die Therapieprotokolle weiter optimiert. Die Verbesserung der Studienqualität kam und kommt somit auch der Behandlungsqualität und den PatientInnen zugute.

Zusammenfassend lässt sich sagen:

Die Spiegeltherapie ist eine wirksame Therapieform nach einem Schlaganfall zur Verbesserung von motorischen Funktionen bei einer Halbseitenlähmung.2,4,5,6,7,8 Sie trägt zum motorischen Lernen und zur Regeneration der visuellen Körperrepräsentation bei und kann die

  • Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit und Gebrauchsfunktion,
  • Normalisierung der Sensibilität und Wahrnehmung beim Neglect und
  • die Reduktion von Schmerzen im betroffenen Arm/Bein unterstützen.

Bei einer Spastik scheint die Spiegeltherapie hingegen keinen langfristigen positiven Effekt zu haben.1,5

Welche PatientInnen profitieren von der Spiegeltherapie?

Viele PatientInnen profitieren in der Rehabilitation von der Spiegeltherapie, wenngleich in unterschiedlichem Ausmaß. Das ist von vielen Faktoren abhängig, worauf im Folgenden noch eingegangen wird.

Grundsätzlich nimmt die Spiegeltherapie seit einigen Jahren an Bedeutung zu. Sie eignet sich zur Behandlung von einseitigen neurologischen Beeinträchtigungen, die durch unterschiedliche Krankheiten verursacht werden können.

Nach einem Schlaganfall liegt das Augenmerk hauptsächlich auf dem Einsatz bei:

  • Motorischen und sensorischen Störungen infolge der Lähmung eines Armes/Beines (Hemiparese / Hemiplegie) und
  • Wahrnehmungsstörungen der betroffenen Körperseite, Neglect.

Gerade bei schwierigen Fällen scheint die Spiegeltherapie anderen Therapieformen überlegen zu sein. Studien, die klinische Veränderungen und Befunde mittels Bildgebung untersuchten, weisen nach Ansicht des Neurologen und Experten für Spiegeltherapie Dr. med. Christian Dohle zumindest darauf hin: “Die Spiegeltherapie ist vor allem zur Therapie jener Symptome interessant, bei denen über “klassische”, vorwiegend somatosensorisch orientierte Therapieverfahren nur schwer eine Aktivierung der betroffenen Hemisphäre erreicht werden kann.”8,9

Es kann sich also lohnen, das Verfahren auszuprobieren. Besonders bei Betroffenen, bei denen anfangs eine schwere oder komplette Armlähmung vorliegt, ist die Spiegeltherapie eine wirksame Strategie in den ersten Monaten.5

Immerhin hinterlässt eine Armlähmung in über 50 Prozent der Fälle Einschränkungen der Arm- und Handfunktion. Demgegenüber ist die Prognose bei einer Beinlähmung günstiger. Viele Betroffene erholen sich in den ersten drei bis sechs Monaten und können danach auch wieder gehen.5

Die Spiegeltherapie kann in der Früh- und Langzeitrehabilitation zum Einsatz kommen. Es gilt: Je früher begonnen wird, desto besser. Die ersten drei bis sechs Monate sind für die Rehabilitation nach einem Schlaganfall die wichtigsten.5

Inwieweit die Spiegeltherapie für Betroffene nach einem Schlaganfall geeignet ist, lässt sich letztlich erst im Einzelfall durch die genauere Kenntnis der Art, Schwere und Auswirkungen des Schlaganfalls einschätzen – und unter Beobachtung und Bewertung des Verlaufs. Dabei kommt es auch auf individuelle Voraussetzungen, Neigungen, Fähigkeiten, krankheitsspezifische Besonderheiten und die Einbettung in das gesamte Reha-Konzept an.

Kurzum: Am besten sprechen Sie Ihre behandelnden Ärztinnen, Ärzte und TherapeutInnen direkt darauf an und klären gemeinsam, ob das eine Option ist.

Weitere Anwendungsgebiete der Spiegeltherapie

  • Phantomschmerzen nach Amputation: Schmerz- oder Missempfinden in nicht mehr vorhandenen Gliedmaßen
  • komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS): bei CRPS Typ I (auch sympathische Reflexdystrophie genannt oder “Morbus Sudeck”) und CRPS Typ 2 infolge einer Nervenläsion (< 10 %), auch als Schlaganfall-Folge
  • andere neuropathische Schmerzen: bei peripheren Nervenläsionen, z. B. nach schweren Verletzungen und komplexen handchirurgischen Eingriffen
  • andere neurologische Erkrankungen: mit motorischer Symptomatik und Wahrnehmungsstörung (z. B. Multiple Sklerose, Parkinson)

Voraussetzungen, Herausforderungen und Chancen in der ambulanten Nachsorge

Beim Schlaganfall ist Zeit alles (“Time is Brain”): Im Akutfall gilt es, keine Zeit zu verlieren – später geht es darum, so viel Zeit wie individuell nötig ist, in einen intensiven Reha-Prozess zu investieren. Damit sich so viele Funktionen so gut wie möglich erholen und die Langzeitfolgen gering ausfallen.

Ebenso wie die schnelle Akutversorgung und frühstationäre Behandlung wichtig ist, ist die Fortführung von spezialisierten Therapien und selbstständigem Training in der ambulanten Nachsorge ein zentraler Aspekt in der Neurorehabilitation.

Alle individuell geeigneten Möglichkeiten sollten gerade in dem prognostisch kritischen Zeitfenster der ersten Wochen und Monate genutzt und ausgeschöpft werden. Die Nachsorge erstreckt sich über einen längeren Zeitraum.

Eine der größten Herausforderungen ist es gleichzeitig, dass Patientinnen und Patienten nach der Entlassung aus der Klinik das Trainingsprogramm direkt fortsetzen. Das hat zum Teil strukturelle und Therapie-bezogene Gründe durch Versorgungslücken in der ambulanten Nachsorge. Auch individuelle und krankheitsspezifische Faktoren spielen eine Rolle. Einige Aspekte:

Individuelle Aspekte

Wichtig ist es, dass PatientInnen ausreichend belastbar für die Spiegeltherapie sind, um den Anleitungen aufmerksam zu folgen und sich auf die Übungen zu konzentrieren. Es braucht auch die innere Bereitschaft, sich selbst zu motivieren und zu disziplinieren. Bei manchen, sehr ambitionierten PatientInnen kann es auch gelegentlich erforderlich sein, sich etwas zurückzunehmen, um einer Überforderung oder Frust durch zu hohe Erwartungen entgegenzuwirken.

All das funktioniert nur freiwillig und mit gutem Willen, jedoch nicht allein dadurch. Es ist auch die Übernahme von Selbstverantwortung nötig. Das baut auf Selbstvertrauen und Selbstsicherheit, die durch solch ein einschneidendes Ereignis wie einem Schlaganfall oft erschüttert ist und erst wieder aufgebaut werden muss. Damit verbundene Ängste und Unsicherheiten brauchen ihren Raum und Resonanz durch unterstützende Beziehungen, ggf. auch professionelle psychosoziale Hilfe. Das Sicherheitsempfinden wächst durch emotionalen Halt, Verbundenheit, positive Erlebnisse und Erwartung der Selbstwirksamkeit (Zutrauen in die Fähigkeit, etwas zu schaffen) sowie durch Können.

Regelmäßiges Training stärkt die Kompetenzentwicklung. Individuelle Fähigkeiten und Fertigkeiten verbessern sich durch häufiges Wiederholen und Üben. Am Anfang erfordert das Training durchaus Überwindung, da die Übungen ungewohnt und anstrengend sind. Die Ausführung wird effizienter, sicherer und routinierter, je öfter geübt wird – beginnend mit kurzen und einfachen Übungen – und wenn neue Gewohnheiten und Bewegungsmuster in Alltagsabläufe integriert werden.

Zeit, Geduld, die passende Therapie und ein unterstützendes soziales Umfeld sind dabei wesentliche Pfeiler, um die Herausforderungen zu meistern. Angehörige können mental und emotional unterstützen, indem sie Verständnis zeigen und ermutigen, auch in schwierigen Zeiten nicht aufzugeben und dranzubleiben.

Krankheitsspezifische Aspekte

Auch aufgrund der Schlaganfall-Folgen kann es Patientinnen und Patienten schwerfallen, sich auf die Spiegeltherapie einzulassen. Das Selbstverständnis ist von Bedeutung, um ein achtsames Bewusstsein für sich und das Selbstmanagement der eigenen Gesundheit und Erkrankung zu entwickeln. Es kann krankheitsbedingt an der Fähigkeit zur Einsicht mangeln, sodass kein ausreichendes Problembewusstsein entwickelt werden kann und der Bedarf nicht erkannt wird.

Kognitive Einschränkungen können das zusätzlich erschweren. Sie äußern sich z. B. in verminderter Konzentrations- und Gedächtnisleistung, eingeschränkter Merkfähigkeit bzw. Erinnerung, Unsicherheit in der Handlungsplanung, Problemen mit der Orientierung sowie in einer schnellen Ermüdbarkeit.

Dies ist anfangs nicht immer offensichtlich und mitunter schwierig, zu diagnostizieren. Dies gilt es, herauszufinden und mitzubehandeln, indem die Therapie an das individuelle Leistungsniveau und die Stimmung angepasst wird. Eine neuropsychologische und psychotherapeutische Begleitung im Intervall kann zusätzlich nötig und förderlich sein für den Therapieverlauf und den Genesungsprozess.

Denn auch wenn die objektivierbaren Leistungseinschränkungen nur gering ausgeprägt sein mögen, wirken sich kognitive Beschwerden psychisch-emotional und im psychosozialen Bereich aus. Dass sie nicht sichtbar sind, ist besonders tückisch, da Betroffene oft auf Unverständnis in ihrem Umfeld stoßen. Es kann zudem zu depressiven Verstimmungen bis hin zu schweren Stimmungsschwankungen kommen.

Nicht geeignet ist die Spiegeltherapie bei instabilen psychischen bzw. psychiatrischen Erkrankungen wie einer schweren Depression, unzureichenden kognitiven Fähigkeiten und bei fehlender Krankheitseinsicht. Körperliche Kontraindikationen sind eine beidseitige Lähmung und Gesichtsfeldeinschränkung.

Auch ein Neglect stellt PatientInnen, Angehörige und Behandelnde vor besondere Herausforderungen, wenn Betroffenen mitunter erhebliche Probleme haben, sich im Alltag selbstständig zurechtzufinden.

Daher ist es sinnvoll, die Spiegeltherapie als integralen Teil eines individuell maßgeschneiderten Reha- und Nachsorge-Konzeptes zu sehen. Wichtig ist, das Lebensumfeld und die strukturellen Rahmenbedingungen, Angehörige, die Familie, den engsten Freundeskreis und z. B. auch Selbsthilfegruppen in den Aktivitäten zum Selbstmanagement einzubeziehen. So kann das Ziel realisiert werden, die körperliche und psychosoziale Gesundheit gesamtheitlich zu verbessern, eine gute Lebensqualität so weit wie möglich wiederherzustellen – und eine vollumfängliche Teilhabe und Reintegration zu erreichen.

Therapiebezogene Aspekte

Die therapeutische Begleitung des selbstständigen (Spiegeltherapie-)Trainings in der Nachsorge und Alltagsintegration ist auch aus diesen Gründen ein Erfolgsfaktor für die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Schlaganfall-Reha.

Um die Mobilität zu erhöhen, bekommen halbseitig gelähmte Patienten in den Reha-Kliniken und Therapiepraxen meistens die klassische Spiegeltherapie als eine der Therapiemethoden angeboten. Ihr großer Vorteil: die einfache Anwendung und der hohe Nutzen im Vergleich zum Aufwand. Die Spiegeltherapie ist nach Anleitung selbstständig und im Verlauf alleine durchführbar, kostengünstig und motivierend, sofern das Übungsprogramm abwechslungsreich gestaltet wird und Erfolge treten schnell ein. Das macht die Spiegeltherapie sehr effektiv und effizient.

Allerdings stellt gerade die hochfrequente, kontinuierliche Umsetzung außerhalb der Klinik-Behandlung im Alltag häufig eine größere Herausforderung dar. Gerade in den ersten drei bis sechs Monaten sollten Patientinnen und Patienten mindestens 2-3 Stunden täglich trainieren. Dazu zählt auch das Spiegeltherapie-Training.

Aus der Praxiserfahrung bekommen manche Patienten, auch je nach Region, allerdings durchschnittlich nur eine halbe Stunde Therapie alle zwei Wochen. Durch den Mangel an verfügbaren, speziell ausgebildeten Fachpersonal oder Engpässen an Terminen wird auch das Spiegeltherapie-Training oft vernachlässigt. Ohne therapeutische Intervention ist es für die Patientinnen oft langweilig und eintönig.

Dies kann die Motivation verringern, im Alltag konsequent und motiviert am Ball zu bleiben, da die positiven Effekte und Ergebnisse der anstrengenden Therapie erst spät sichtbar werden oder ausbleiben. So wird der Verlauf schleppend. Verminderte Trainingsaktivitäten schwächen wiederum die nachhaltige Wirkung der Spiegeltherapie, da die neuroplastische Reorganisation im Gehirn und das motorische Lernen vor allem von einer hochfrequenten Therapie profitiert.

Für bestimmte Fälle braucht es daher andere Lösungen.

▶ Weiterlesen: Teil 2 – Das nächste Level: Spiegeltherapie im digitalen Zeitalter

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Dr. med. Karin Kelle-Herfurth, MHBA

Autorin

Dr. med. Karin Kelle-Herfurth, MHBA ist selbständige Beraterin in Hamburg. Sie begleitet Solo-Selbständige und Menschen in Führung nach Krankheit in der Neuausrichtung und berät zu gesunder Lebens- und Unternehmensführung. Als Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin liegt ihr Fokus in der Prävention und beruflichen Rehabilitation. Dies verknüpft sie als Gesundheitsökonomin mit dem Blick auf neue Arbeitskonzepte und Organisationsstrukturen im digitalen Zeitalter. [mehr]
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Quellen

  1. Spiegeltherapie in der Neurorehabilitation – Autoren: Bieniok A, Govers J, Dohle C. – Schulz-Kirchner-Verlag, 2. Auflage, Idstein 2011
  2. Spiegel‐Therapie zur Verbesserung der motorischen Funktion nach Schlaganfall – Autoren: Thieme H, Morkisch N, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Borgetto B, Dohle C – Publikation: Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD008449.pub3
  3. Übungsanleitung Spiegeltherapie für Patienten und Therapeuten. 2014. – Autoren: Rothgangel, A – URL: http://spiegeltherapie.com/wp-content/uploads/2014/03/Übungsanleitung-Spiegeltherapie-neu.pdf
  4. A Mirror Therapy–Based Action Observation Protocol to Improve Motor Learning After Stroke. – Autoren: Harmsen WJ, Bussmann JBJ, Selles, RW, Hurkmans HLP, Ribbers GM – Publikation: Neurorehabilitation and Neural Repair, 2015, Vol. 29(6) 509–516. DOI: 10.1177/1545968314558598
  5. Illusion mit Erfolg: Schlaganfall-Rehabilitation: Spiegeltherapie – Autoren: Rothgangel, A, Morton A – Publikation: physiopraxis 2004; 2(11/12): 44-47. – DOI: 10.1055/s-0032-1307780
  6. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror – Autoren: Altschuler EL, Ramachandran VS – Publikation: The Lancet 1999; 353: 2035-2037.
  7. Spiegeltherapie – Schwerpunkt Hand-Arm-Aktivität: Aus der Praxis. – Autoren: Dohle C, Morkisch N, Lommack R, Kadow L. – Publikation: neuroreha 2011; 3(04): 184-190. – DOI: 10.1055/s-0031-1295557
  8. Spiegeltherapie nach Schlaganfall – Autoren: Dohle C. – Publikation: NeuroGeriatrie 2012; 9(2): 71-78
  9. Spiegeltherapie. – Autoren: Dohle C: – Publikation: Internet-Portal der MEDIAN Klinik Berlin Kladow, Rehabilitationsklinik für Neurologie und Orthopädie. – URL: http://spiegeltherapie.de/index.php/anwendungsgebiete/schlaganfall
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