Karotisstenose ▷ Ursachen, Behandlung Folgen
Autor: Dr. med. Johannes Heinemann - aktualisiert am:
Eine Karotisstenose kann medikamentös, operativ oder mit einem Stent behandelt werden (Foto: ChaNaWiT | Shutterstock)
In diesem Artikel:
- Was ist eine Karotisstenose?
- Wie entsteht eine Karotisstenose?
- Karotisstenose: Ursache für einen Schlaganfall
- Diagnostik: Wie wird eine Karotisstenose festgestellt?
- Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
- Neue Studie zur Therapie der asymptomatischen Karotisstenose
- Warum wird nicht immer frühzeitig invasiv behandelt?
Das Wichtigste in Kürze:
Für alle, die gleich in die Tiefe gehen und mehr wissen möchten: Hier geht es zur ausführlichen Version des Artikels.Die Karotisstenose ist eine Verengung der Halsschlagader, die das Gehirn mit Blut versorgt. Es werden zwei Formen unterschieden: eine symptomatische und eine asymptomatische Karotisstenose.
Bei der symptomatischen Karotisstenose sind bereits Beschwerden aufgetreten: ein Schlaganfall oder eine vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns. In diesem Fall ist das Risiko für einen weiteren Schlaganfall deutlich erhöht.
Die asymptomatische Karotisstenose verursacht dagegen keine spürbaren Symptome und wird häufig zufällig bei einer Untersuchung entdeckt. Auch hier besteht ein Schlaganfallrisiko. Es ist jedoch deutlich geringer.
Meist entsteht die Engstelle durch Arteriosklerose (umgangssprachlich auch Arterienverkalkung), begünstigt durch Risikofaktoren wie Bluthochdruck, hohes LDL-Cholesterin, Rauchen, Diabetes, Bewegungsmangel oder familiäre Vorbelastung.
Bei einer symptomatischen Karotisstenose ist das Risiko für weitere Schlaganfälle hoch (bis zu 20 Prozent in den ersten 90 Tagen), bei einer asymptomatischen Karotisstenose eher gering (circa 1 Prozent pro Jahr).
Die Diagnose erfolgt mittels Ultraschall, CT-Angiographie oder MR-Angiographie.
Die Behandlung einer Karotisstenose umfasst eine konsequente medikamentöse Therapie, bestehend aus Gerinnungshemmern wie Aspirin, Statinen zur Stabilisierung der arteriosklerotischen Plaques sowie einer guten Einstellung von Blutdruck und Blutzucker. Ergänzend sind Lebensstilmaßnahmen wie Rauchstopp, regelmäßige Bewegung und Gewichtsreduktion wichtig.
Zusätzlich zur konservativen Therapie kann eine Karotisstenose operativ beseitigt oder es kann ein Stent eingelegt werden, der die Arterie offen hält.
Bei symptomatischer Karotisstenose wird eine zeitnahe OP oder alternativ ein Stent empfohlen. Bei asymptomatischer Karotisstenose wird oft zunächst konservativ behandelt, da das Schlaganfallrisiko gering ist und gegen die Risiken eines Eingriffs abgewogen werden muss.
Eine aktuelle Studie zur Therapie der asymptomatischen Karotisstenose konnte einen Vorteil des Karotis-Stentings gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie zeigen. Die Ergebnisse müssen jedoch differenziert betrachtet und die Entscheidung für oder gegen einen Eingriff individuell getroffen werden.
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Ausführliche Version
Was ist eine Karotisstenose?
Die Karotisstenose ist eine Engstelle der Halsschlagader. Die Halsschlagader – medizinisch Arteria carotis interna oder kurz Karotis – versorgt große Teile unseres Gehirns mit sauerstoffreichem Blut.
Sie verläuft vom Hals durch die Schädelbasis in den Schädel. Dort teilt sie sich in verschiedene Abzweigungen auf, die jeweils bestimmte Bereiche des Gehirns mit Blut versorgen.1
Eine Karotisstenose ist relevant, da sie Schlaganfälle verursachen kann.
Die Karotisstenose wird danach unterschieden, ob sie bereits einen Schlaganfall oder eine TIA verursacht hat oder bisher ohne Auswirkungen blieb:
- symptomatische Karotisstenose: hat einen Schlaganfall oder eine TIA verursacht und wird meistens im Rahmen der Diagnostik nach einem Schlaganfall festgestellt.
- asymptomatische Karotisstenose: hat bislang keinen Schlaganfall und keine TIA verursacht. Sie wird zum Beispiel im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen entdeckt.
Wie entsteht eine Karotisstenose?
In den meisten Fällen entsteht eine Karotisstenose durch Arteriosklerose, umgangssprachlich auch Arterienverkalkung genannt.
Bei der Arteriosklerose kommt es zu Schäden an der Gefäßinnenwand, die zu einer Verhärtung und Verdickung führen.
Es entstehen sogenannte Plaques, die in die Arterie hineinragen und so den Gefäßdurchmesser, durch den das Blut fließt, einengen.
Die Arteriosklerose wird durch verschiedene Risikofaktoren begünstigt:
- erhöhtes LDL-Cholesterin
- Bluthochdruck
- Rauchen
- Diabetes mellitus
- ungesunde Ernährung
- Bewegungsmangel
- familiäre Häufung von kardiovaskulären Erkrankungen
- höheres Lebensalter2
Arteriosklerose entsteht besonders häufig an Stellen, an denen sich eine Arterie verzweigt. Dort fließt das Blut nicht ganz gleichmäßig. Es entstehen kleine Wirbel, die die Gefäßwand stärker belasten.
Eine typische Region dafür ist die Aufzweigung der Karotis am Hals. Deshalb treten dort Verengungen besonders häufig auf.2
Kleinere Plaques an der Karotis sind sehr häufig. Als Stenose werden diese Veränderungen in der Regel erst ab einer Einengung der Karotis um mindestens 50 Prozent bezeichnet.
Karotisstenose: Ursache für einen Schlaganfall
Eine Karotisstenose kann auf drei verschiedene Arten einen Schlaganfall auslösen.3
- Embolischer Schlaganfall (am häufigsten):
An der rauen, durch Plaques veränderten Gefäßwand können kleine Blutgerinnsel entstehen. Lösen sie sich von der Gefäßwand, werden sie mit dem Blutstrom in kleinere Hirnarterien gespült und bleiben dort stecken. Dadurch wird der betroffene Hirnbereich plötzlich nicht mehr durchblutet – ein Schlaganfall entsteht. - Verschluss direkt an der Engstelle:
Seltener wächst ein Blutgerinnsel direkt an der verengten Stelle so stark an, dass es die Halsschlagader selbst vollständig verschließt. Dadurch ist die Blutversorgung größerer Teile des Gehirns abrupt unterbrochen. Kommt es rasch zu diesem Verschluss, ist ein großer Schlaganfall die Folge. Verschließt sich das Gefäß hingegen langsam über Monate oder Jahre, können sich in der Zwischenzeit Umgehungskreisläufe ausbilden. Die Symptome des Verschlusses sind dann geringer oder fehlen ganz - Minderdurchblutung (hämodynamischer Schlaganfall):
Wenn die Verengung sehr ausgeprägt ist, fließt insgesamt zu wenig Blut durch die betroffene Arterie. Dann kann das Gehirn besonders in Phasen mit niedrigem Blutdruck nicht mehr ausreichend versorgt werden, was ebenfalls einen Schlaganfall auslösen kann.
Wie gefährlich ist eine Karotisstenose?
Studien zufolge wird ungefähr jeder zwölfte Schlaganfall durch eine Karotisstenose verursacht.4
Die Häufigkeit einer Karotisstenose in der Gesamtbevölkerung liegt bei 1 bis 2 Prozent.
Wird eine Karotisstenose durch Zufall festgestellt (asymptomatische Karotisstenose), ist das Schlaganfallrisiko unter medikamentöser Therapie jedoch relativ gering und beträgt ungefähr 1 Prozent pro Jahr.5
Bei einer symptomatischen Karotisstenose, die bereits einen Schlaganfall oder eine TIA verursacht hat, ist das Rezidivrisiko jedoch besonders in den ersten Tagen bedeutend höher: Innerhalb von 90 Tagen nach dem Erstereignis liegt die Wahrscheinlichkeit für einen weiteren Schlaganfall bei bis zu 20 Prozent.6
Diagnostik: Wie wird eine Karotisstenose festgestellt?
Eine Karotisstenose kann mit unterschiedlichen Methoden festgestellt werden:
- Ultraschall: Diese Methode ist am besten geeignet, um den Schweregrad der Stenose zu bestimmen. Da der Blutfluss direkt gemessen wird, kann geprüft werden, ob die Blutversorgung des Gehirns bereits eingeschränkt ist.
- CT-Angiographie und MR-Angiographie: Sie können den Verlauf und die anatomischen Einzelheiten darstellen und werden beispielsweise zur Planung einer Operation ergänzt.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Es stehen vier Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: konservative (medikamentöse und nichtmedikamentöse) Therapie, Operation (Karotis-TEA) und Stenting.7
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Therapie senkt sowohl bei symptomatischer als auch bei asymptomatischer Karotisstenose das Schlaganfallrisiko.
Sie besteht aus verschiedenen Bausteinen:
- Eine antithrombotische Therapie mit Aspirin senkt das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln.
- Cholesterinsenker (Statine) hemmen das Wachstum der Plaques und senken das Schlaganfallrisiko.
- Blutdrucktherapie: Der Blutdruck sollte auf Werte <140/90 eingestellt werden.
- Wenn ein Diabetes besteht, sollte der Blutzucker gut eingestellt sein.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Auch die Empfehlung von nicht-medikamentösen Maßnahmen gilt bei jeder Form der Karotisstenose:
- nicht rauchen
- bei Übergewicht Gewichtsreduktion
- regelmäßige körperliche Aktivität oder Sport (mindestens 150 Minuten/Woche)
Operation (Karotis-TEA)
Bei der Karotis-TEA (Thrombendarteriektomie) wird die Karotis durch einen Schnitt eröffnet, die Plaques werden entfernt und das Gefäß wieder zugenäht.
Wie bei jeder Operation gibt es bestimmte Risiken:
- Schlaganfall während oder kurz nach der OP
- Einblutung ins OP-Gebiet
- Nervenverletzung3
Stent-Einlage
Beim Karotis-Stenting wird über einen Katheter ein Stent (Röhrchen aus einem Metallgitter) in die Karotis eingebracht. Durch den Stent wird die Plaque in die Gefäßwand gedrückt und das Gefäß offen gehalten.
Auch bei der Stent-Einlage gibt es bestimmte Risiken:
- Schlaganfall während oder kurz nach der Intervention
- Komplikationen durch den Katheter wie Verletzungen der Leistenarterie
Invasive Therapie (OP oder Stent): Wann ist sie bei einer Karotisstenose notwendig?
Von einer medikamentösen Therapie und nicht-medikamentösen Maßnahmen profitieren alle Patientinnen und Patienten mit einer Karotisstenose.
Die Entscheidung zu einer Gefäßeröffnung mittels OP oder Stent hängt von verschiedenen Faktoren ab. Den größten Einfluss auf die Therapieentscheidung hat dabei, ob es sich um eine symptomatische oder asymptomatische Karotisstenose handelt.
Empfehlungen bei symptomatischer Karotisstenose
Bei einer symptomatischen Karotisstenose besteht ein sehr hohes Risiko für einen weiteren Schlaganfall. Dieses Risiko ist besonders in den Tagen und Wochen nach dem Erstereignis erhöht. Deshalb muss schnell gehandelt werden, um weitere Schlaganfälle zu verhindern.
Therapie der Wahl ist die Operation mittels Karotis-TEA.
In Studien, die die Karotis-TEA mit dem Stenting bei symptomatischer Karotisstenose verglichen, war die Komplikationsrate beim Stenting etwas höher, weshalb die Stenteinlage meist nur zweite Wahl ist.8
Die höhere Komplikationsrate betraf jedoch nur Betroffene, die älter als 70 Jahre waren, weshalb bei jüngeren Patienten und Patientinnen ein Stent als Alternative zur Operation infrage kommt.
Die Stenteinlage kommt außerdem zum Einsatz, wenn die Stenose operativ schwer zu erreichen ist oder andere Gründe gegen eine OP sprechen.
Der Eingriff sollte zeitnah nach dem Schlaganfall erfolgen, um auch frühe Rezidive zu verhindern. Der optimale Zeitpunkt liegt zwischen 3 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall.
Auch wenn bei einer symptomatischen Karotisstenose in aller Regel die Wiedereröffnung der Arterie mittels OP oder Stent als Therapie der Wahl empfohlen wird, gibt es immer wieder Situationen, in denen auf einen Eingriff verzichtet wird.
Schwere Komorbiditäten, also weitere Erkrankungen, die mit einem erhöhten Narkoserisiko einhergehen, können zum Beispiel gegen einen Eingriff sprechen. In jedem individuellen Fall müssen möglicher Nutzen und Risiken des Eingriffs gegeneinander abgewogen werden.
Empfehlungen bei asymptomatischer Karotisstenose
Bei einer asymptomatischen Karotisstenose, die noch nie einen Schlaganfall oder eine TIA verursacht hat, ist das Risiko für einen Schlaganfall deutlich geringer als bei der symptomatischen Karotisstenose.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen und eine medikamentöse Therapie mit optimaler Einstellung der Risikofaktoren werden in jedem Fall empfohlen.
Unter optimaler medikamentöser Therapie liegt das Schlaganfallrisiko bei asymptomatischer Karotisstenose nur bei ungefähr 1 Prozent pro Jahr.5 Es stellt sich deshalb die Frage, ob ein invasiver Eingriff (OP oder Stent) dieses Risiko noch weiter senken kann.
Auch wenn es sich um Routineeingriffe handelt, gibt es bei jedem Eingriff bestimmte Risiken, die gegen den möglichen Nutzen abgewogen werden müssen.
Frühere Studien aus den 1990er- und 2000er-Jahren konnten auch bei asymptomatischer Karotisstenose einen Nutzen der Karotis-Operation belegen. Das jährliche Schlaganfallrisiko wurde deutlich gesenkt und die Komplikationsrate des Eingriffs war akzeptabel, sodass der Nutzen insgesamt überwog.
Für das Karotis-Stenting gab es weniger Studien, die jedoch einen ähnlichen Nutzen wie die Operation zeigten. Aufgrund dieser früheren Studiendaten wird in den Leitlinien empfohlen, bei einer asymptomatischen Karotisstenose eine Karotis-TEA oder alternativ einen Karotis-Stent in Betracht zu ziehen.7
Seit der Zeit dieser früheren Studien hat sich die medikamentöse Therapie erheblich verbessert, sodass das Schlaganfallrisiko auch ohne Eingriff deutlich gesenkt werden kann.3
Neue Studie zur Therapie der asymptomatischen Karotisstenose
Ob ein Eingriff das Schlaganfallrisiko auch heutzutage noch so weit senken kann, dass der Nutzen das Risiko des Eingriffs überwiegt, blieb lange unklar. Zu dieser Frage wurden kürzlich die Ergebnisse einer großen Studie veröffentlicht, die sowohl die Karotis-TEA als auch das Karotis-Stenting mit der rein medikamentösen Therapie verglich.9
In der aktuellen Studie zeigte sich bei asymptomatischer Karotisstenose das Karotis-Stenting der medikamentösen Therapie überlegen. Die Karotis-TEA hingegen brachte keinen Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie.9
Sollte das Karotis-Stenting deshalb in Zukunft die Standardtherapie bei asymptomatischer Karotisstenose werden?
Zur Beantwortung dieser Fragen lohnt sich ein Blick in die Details der Studienergebnisse:
Es wurden 1.245 Patientinnen und Patienten eingeschlossen und zu gleichen Teilen entweder der Gruppe „Karotis-Stenting plus medikamentöse Therapie” oder der Gruppe „medikamentöse Therapie allein” zugeordnet.
Beim Stenting betrug das Risiko für eine Komplikation des Eingriffs oder einen Schlaganfall nach vier Jahren 2,8 Prozent, bei der alleinigen medikamentösen Therapie 6,0 Prozent. Es gab also eine Risikoreduktion um gut die Hälfte und eine absolute Risikoreduktion um 3,2 Prozent.
Um zu verstehen, was diese Risikoreduktion konkret bedeutet, hilft es, auch die absoluten Zahlen zu betrachten:
Ein Schlaganfall oder Tod in den ersten Wochen nach dem Eingriff trat bei 8 von 616 Teilnehmenden in der Stent-Gruppe auf (ein Tod und sieben Schlaganfälle), jedoch bei keinem in der rein medikamentösen Gruppe.
Ein Schlaganfall in den folgenden 4 Jahren trat bei 7 von 616 Teilnehmenden in der Stent-Gruppe und bei 28 von 629 in der konservativen Gruppe auf. Wenn man beide Ereignisraten zusammennimmt, ergibt sich der Unterschied von 2,8 Prozent in der Stent-Gruppe und 6,0 Prozent in der konservativen Gruppe.
Die Studienergebnisse sind komplex und es müssen viele Zahlen gleichzeitig berücksichtigt werden.
In einem zeitgleich zur Studie im New England Journal of Medicine veröffentlichten Kommentar werden die Zahlen wie folgt zusammengefasst: Von 100 mit einem Stent behandelten Personen kann bei einer pro Jahr ein Schlaganfall verhindert werden.
Dafür erleidet eine Person durch die Prozedur einen Schlaganfall oder stirbt. Nach vier Jahren wird die Stent-Einlage bei 95 Patienten umsonst gewesen sein, da sie ohnehin keinen Schlaganfall erlitten hätten.10
Zusammengefasst ist der Vorteil des Karotis-Stentings nach dieser Studie gering, sodass es keineswegs zur alleinigen Standardtherapie werden sollte.
In jedem Fall sollte das Schlaganfallrisiko der Karotisstenose individuell eingeschätzt werden und danach gemeinsam mit der betroffenen Person entschieden werden, ob ein Stenting die richtige Therapie ist.
Der Grundpfeiler der Therapie bleibt in jedem Fall die konsequente Beachtung der nicht-medikamentösen Maßnahmen und die medikamentöse Therapie zur Senkung des Schlaganfallrisikos.
Warum wird nicht immer frühzeitig invasiv behandelt?
Auf den ersten Blick erscheint es logisch, eine Karotisstenose bereits dann zu behandeln, bevor überhaupt Beschwerden auftreten. Schließlich möchte man einen Schlaganfall verhindern, bevor er entsteht.
Um Betroffenen bestmöglich zu helfen, reicht diese intuitive Überlegung jedoch nicht aus.
Entscheidend ist, ob der Nutzen eines Eingriffs größer ist als seine Risiken. Und da bei der asymptomatischen Karotisstenose auch durch Medikamente und andere Maßnahmen das Schlaganfallrisiko deutlich gesenkt werden kann, rechtfertigen die Risiken einer OP oder einer Stent-Einlage oft nicht den geringen Zusatznutzen dieser Therapieformen.
Der Verzicht auf die invasive Therapie bedeutet dabei kein “Nichtstun”. Vielmehr ist dies die bewusste Entscheidung für eine konservative Therapie.
Eine wichtige offene Frage ist, welche Patientinnen und Patienten mit einer asymptomatischen Karotisstenose dennoch besonders von einer invasiven Therapie profitieren könnten.
Ziel aktueller Forschung ist es, Hochrisikopersonen besser zu erkennen – etwa anhand bestimmter Plaque-Eigenschaften, der Geschwindigkeit des Fortschreitens der Stenose oder zusätzlicher Risikofaktoren.
Künftig könnte dies dazu führen, dass invasive Therapien gezielter eingesetzt werden: nicht pauschal bei allen, sondern bei genau denjenigen, die tatsächlich davon profitieren.
Zusammenfassung der Therapieempfehlungen
Als Faustregel gilt:
- Bei symptomatischer Karotisstenose wird eine zeitnahe OP oder Stent-Einlage empfohlen.
- Bei asymptomatischer Karotisstenose kann oft auf einen invasiven Eingriff verzichtet werden. Die Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgt individuell.
- In jedem Fall sind eine medikamentöse Therapie und nicht-medikamentöse Maßnahmen zentral, um das Schlaganfallrisiko zu senken.
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Autor
Dr. med. Johannes Heinemann Facharzt für Neurologie an der Universitätsklinik Freiburg Dr. Johannes Heinemann ist Facharzt für Neurologie an der Universitätsklinik Freiburg. Sein klinischer Schwerpunkt ist die Notfall- und Intensivneurologie. Die Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten bereitet ihm große Freude, da hier schnelle Entscheidungen und präzises Handeln gefragt sind. Sein Ziel ist es, Wissen über den Schlaganfall und seine Behandlung verständlich und praxisnah zu vermitteln, um Betroffenen und ihren Angehörigen zu helfen, den Weg der Genesung und Prävention besser zu verstehen und zu meistern. [mehr]
Quellen
- Neuroanatomie. 7. Auflage. München: Elsevier, 2017. Kapitel 11: Blutversorgung des Gehirns. - Autor: Trepel, Martin - ISBN: 978-3-437-18009-5.
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- Management of atherosclerotic extracranial carotid artery stenosis. - Autoren: Bonati LH, Jansen O, de Borst GJ, Brown MM. - Publikation: Lancet Neurol. 2022 Mar;21(3):273-283. - DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00359-8 - PMID: 35182512.
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