Information zum Thema Schlaganfall

Eine gemeinnützige Gesellschaft der Björn Steiger Stiftung

Wake-Up Stroke: Der Schlaganfall im Schlaf ▷ Diagnose, Behandlung, Prognose

Autoren: Dipl.-Biol. Claudia Helbig unter Mitarbeit von Dr. med. Johannes Heinemann - aktualisiert am:
Schlaganfall vor dem Aufwachen

Der Wake-Up Stroke ist ein Schlaganfall, der sich im Schlaf ereignet und von den Betroffenen erst beim Aufwachen bemerkt wird (Foto: Rachata Teyparsit | Shutterstock)

In diesem Artikel:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Der Wake-Up Stroke ist ein Schlaganfall, der sich im Schlaf ereignet und von den Betroffenen erst beim Aufwachen bemerkt wird.
  • Problematisch ist dabei vor allem die Ungewissheit über den genauen Zeitpunkt, an dem der Schlaganfall aufgetreten ist, denn davon hängt die mögliche Akuttherapie ab.
  • Zwar kann im Schlaf theoretisch auch eine Hirnblutung auftreten, in der medizinischen Fachliteratur ist mit dem Begriff Wake-Up Stroke jedoch üblicherweise ein ischämischer Schlaganfall gemeint.
  • Der kombinierte Einsatz spezieller Magnetresonanztomographie-Techniken erlaubt eine Eingrenzung des Schlaganfallzeitpunkts, die Voraussetzung für eine Akutversorgung mittels systemischer Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie ist.

Was ist ein Wake-Up Stroke (WUS)?

Ein Wake-Up Stroke, kurz WUS, ist ein ischämischer Schlaganfall, der sich im Schlaf ereignet. Es treten dabei während des Schlafes Durchblutungsstörungen im Gehirn auf. Die Betroffenen erwachen mit charakteristischen Schlaganfall-Anzeichen. Etwa 20-25 Prozent aller Hirninfarkte sind Wake-Up Strokes.1,2,3,4 Der genaue Zeitpunkt des Schlaganfalls und damit des Symptombeginns ist nicht bekannt. Man kann den Wake-Up Stroke im Deutschen auch als Aufwach-Schlaganfall bezeichnen. Theoretisch können zwar auch Hirnblutungen während des Schlafs auftreten. Der Begriff Wake-Up Stroke wird jedoch in der medizinischen Fachliteratur überwiegend für im Schlaf auftretende Hirninfarkte verwendet.

Aus medizinischer Sicht und für die Betroffenen ist der Wake-Up Stroke eine Herausforderung. Der genaue Zeitpunkt des Schlaganfalls ist von großer Bedeutung für die Wahl der geeigneten Behandlung. Er entscheidet mit über den Behandlungserfolg. Je früher die Akutbehandlung eingeleitet wird, desto größer sind die Erfolgsaussichten. Es gilt der Leitspruch “time is brain”. Moderne medizinische Bildgebungsverfahren unterstützen bei der Eingrenzung des Zeitpunkts.4,5 So können auch Patientinnen und Patienten mit Wake-Up-Stroke angemessen behandelt werden. Wichtig ist, die Schlaganfall-Anzeichen ernst zu nehmen und schnell zu handeln. Auf diese Weise können mögliche bleibende Schäden minimiert werden. Die Chancen auf eine Erholung vom Schlaganfall steigen mit jeder Minute, in der die geeignete Akutbehandlung früher begonnen wird.

Abgrenzung zum Stroke of unknown onset (SUO, Schlaganfall mit unbekanntem Beginn)

Der Stroke of unknown onset, kurz SUO, ist ein Schlaganfall, dessen Zeitpunkt nicht bekannt ist. Der Wake-Up Stroke wird daher als eine Untergruppe des SUO eingestuft.6,7,8 Der Schlaganfall mit unbekanntem Beginn kann nicht nur im Schlaf, sondern auch tagsüber im wachen Zustand auftreten.
Neben dem Schlaganfall im Schlaf gibt es noch eine zweite Gruppe, die zu den Schlaganfällen mit unbekanntem Beginn zählt: die non-wake-up unwitnessed strokes (non-WUS). Das sind unbemerkte Schlaganfälle, bei denen der Zeitpunkt des Einsetzens aus anderen Gründen als dem Schlaf nicht bekannt ist.

Die Unkenntnis des Schlaganfall-Zeitpunkts kann verschiedene Ursachen haben, beispielsweise:

  • Die ersten Symptome des Schlaganfalls wurden nicht als solche wahrgenommen.
  • Die betroffene Person leidet unter Bewusstseinsstörungen.
  • Durch den Schlaganfall liegt eine Sprachstörung vor und die Person kann sich nicht äußern.
  • Es gibt niemanden, der den Schlaganfall beobachtet hat.

Etwa 14 bis 36 Prozent aller akuten Hirninfarkte sind Schlaganfälle, deren Beginn nicht bekannt ist.7

Prozentuale Anteile des Wake-Up Strokes (WUS) und des Stroke of unknown onset (SUO) an ischämischen Schlaganfällen (Hirninfarkten)

Prozentuale Anteile des Wake-Up Strokes (WUS) und des Stroke of unknown onset (SUO) an ischämischen Schlaganfällen (Hirninfarkten). Etwa 80 Prozent aller Schlaganfälle sind Hirninfarkte. Von den Hirninfarkten sind 14-36 Prozent Schlaganfälle mit unbekanntem Beginn (Stroke of unknown onset, SUO) und 20 bis 25 Prozent sind “Aufwach-Schlaganfälle” (Wake-up Stroke, WUS).1,2,3,4,7 Die Wake-up Strokes sind eine Untergruppe der SUO.

Risikofaktoren für den Wake-Up Stroke

Es gibt einige Faktoren, die das Risiko für einen Wake-Up Stroke erhöhen, darunter:

Obstruktive Schlafapnoe (OSA)

Bei der obstruktiven Schlafapnoe ist der Atemweg im Rachenbereich verengt und kann sich vorübergehend vollständig verschließen. Dazu kommt es, wenn die Muskulatur der oberen Atemwege im Schlaf erschlafft. In der Folge treten Atemaussetzer auf. Dadurch werden Körperbereiche mit Sauerstoff unterversorgt. Darüber hinaus können Blutdruckschwankungen auftreten und die Herzfrequenz absinken.9 Die Atemaussetzer führen dann nach kurzer Zeit zum Erwachen, die Rachenmuskulatur wird wieder bewegt und das Atmen ist wieder möglich. Häufig äußert sich dies in einem lauten Schnarchen. Beim erneuten Einschlafen beginnt das Ganze von vorn. Bei einem schweren obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom treten mehr als 30 Atemaussetzer pro Stunde auf.

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Die OSA ist ein unabhängiger Risikofaktor für den Wake-Up Stroke.3 Durch die immer wiederkehrenden Atemaussetzer entsteht ein Sauerstoffmangel im Gehirn. Das kann besonders nachts einen Schlaganfall auslösen. Blutdruck und Herzfrequenz fallen zunächst ab und steigen dann stark an. Der Grund: In den Phasen der Atemaussetzer sinkt der Sauerstoffgehalt im Blut. Dadurch wird zunächst der Parasympathikus als Teil des unwillkürlichen Nervensystems aktiviert. In der Folge sinkt die Herzfrequenz. Das weitere Abfallen des Sauerstoffgehalts führt dann zur Aktivierung des Sympathikus. Dieser Teil des vegetativen Nervensystems macht den Körper leistungsbereit. Nach dem Atemaussetzer steigen Blutdruck und Herzfrequenz daher abrupt an. Etwa die Hälfte aller Betroffenen mit obstruktiver Schlafapnoe haben einen Bluthochdruck.10 Ein dauerhaft hoher Blutdruck ist wiederum der Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall.

Auch Herzrhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern, können durch die obstruktive Schlafapnoe hervorgerufen werden. Vorhofflimmern begünstigt die Entstehung von Blutgerinnseln. Diese können in hirnversorgende Blutgefäße verschleppt werden und dort einen Schlaganfall auslösen.11

Durch obstruktive Schlafapnoe wird das Blut dickflüssiger, es hat also eine höhere Viskosität. Die Blutplättchenaktivität steigt und damit auch die Blutgerinnung. Besonders am Morgen neigt das Blut von OSA-Betroffenen stärker zur Gerinnung.3 Dadurch werden Schlaganfälle gefördert.

Darüber hinaus belegen einige Studien, dass eine OSA die Durchblutung im Gehirn vermindert.3 Das macht es anfälliger für Sauerstoffmangel und somit für das Auftreten eines Schlaganfalls.

Verschiedene Studien zeigen, dass eine obstruktive Schlafapnoe häufiger bei Personen mit einem Wake-Up Stroke vorkommt.3

Vorhofflimmern (VHF)

Das Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung, die zu einem kardioembolischen Schlaganfall führen kann. Das bedeutet, dass sich durch das Vorhofflimmern Blutgerinnsel im Herzen bilden. Diese können mit dem Blutstrom in hirnversorgende Blutgefäße transportiert werden. Dort können sie zum Verschluss eines Blutgefäßes führen. Es kommt zum Hirninfarkt. Häufig treten derart verursachte Schlaganfälle in den Morgenstunden auf. Das Vorhofflimmern gilt somit als unabhängiger Risikofaktor für den Wake-Up Stroke.12

Die Wahrscheinlichkeit dafür, ein bislang unentdecktes Vorhofflimmern festzustellen, ist bei Personen mit einem Wake-Up Stroke dreimal höher als bei anderen Schlaganfällen. Das ergab eine Studie aus dem Jahr 2013.13 Ein möglicher Grund: Anfallsartiges, nicht andauerndes (also paroxysmales) Vorhofflimmern tritt häufiger in der Nacht und in den frühen Morgenstunden auf.13,14

Zirkadiane Schwankungen

Im Verlauf der 24 Stunden eines Tages unterliegt der menschliche Körper natürlichen, einem regelmäßigen Muster folgenden Schwankungen. Diese Schwankungen unterliegen einem Tag-Nacht-Rhythmus. Sie geben unserem Körper vor, wann er beispielsweise bestimmte Hormone bilden soll. Auch wann wir wach und leistungsbereit sind, unterliegt diesen zirkadianen Schwankungen.

Obwohl die zirkadianen Schwankungen natürlich sind, stellen sie vor allem in den Morgenstunden ein Risiko für den Wake-Up Stroke dar. Der Blutdruck und die Herzfrequenz steigen am Morgen an. Auch die Blutgerinnung ist aktiver.15 Darüber hinaus können die Blutgefäße ihren normalen Spannungszustand nicht halten. Dadurch kann es zu Blutdruckschwankungen oder Durchblutungsstörungen kommen. Die innere Auskleidung der Blutgefäße – das Endothel – ist ebenfalls von den zirkadianen Schwankungen betroffen. Der medizinische Fachausdruck hierfür ist endotheliale Dysfunktion. Auch die Wand der Halsschlagader ist morgens verdickt. Nicht zuletzt ist morgens ein System des Körpers besonders aktiv, das beschädigte, nicht mehr benötigte Eiweiße abbaut. Wenn dieses System überaktiv ist, kann das auf einen Zellstress und Entzündungen hindeuten.15

Ein plötzlicher Anstieg des morgendlichen Blutdrucks kann die Fließeigenschaften des Blutes so beeinträchtigen, dass Strömungsstörungen auftreten. Diese fördern das Aufbrechen von arteriosklerotischen Plaques.16 Plaques sind kleine entzündliche Gefäßveränderungen, die durch Ablagerung von Blutfetten und anderen Blutbestandteilen in den Gefäßwänden entstehen. Reißt ein Plaque auf, werden die darunter liegenden thrombogenen Stoffe freigesetzt. Thrombogen bedeutet, dass diese Stoffe die Entstehung von Blutgerinnseln fördern. Die so entstandenen Blutgerinnsel werden dann mit dem Blutstrom verschleppt und können sich in einem hirnversorgenden Blutgefäß festsetzen.

Morgendlicher Blutdruckanstieg

Bei jungen, gesunden Menschen steigt der obere, systolische Blutdruckwert nach dem Aufwachen um etwa 20-25 mmHg an. Bei Senioren, deren Arterien nicht mehr ganz so elastisch sind, kann der plötzliche Anstieg jedoch bis zu 60 mmHg betragen.3

All diese Veränderungen, die infolge der zirkadianen Schwankungen auftreten, erhöhen das Risiko für einen Schlaganfall in den frühen Morgenstunden. Insgesamt ist in der Zeit zwischen 6:00 Uhr morgens und 12:00 Uhr mittags das Schlaganfallrisiko gegenüber der Nacht (12:00 Uhr bis 6:00 Uhr) um 49 Prozent erhöht.3

REM-Schlaf (“Rapid eye movement” Schlaf)

Sympathikus und Parasympathikus gehören beide zu dem Teil unseres Nervensystems, der bestimmte Körperfunktionen wie Herzfrequenz, Blutdruck und Verdauung selbstständig, also autonom, steuert. Der Sympathikus ist vor allem bei Stress und Gefahr aktiv. Der Parasympathikus ist vorwiegend aktiv, wenn wir uns erholen und entspannen. Zwischen beiden Teilen des autonomen Nervensystems herrscht ein Gleichgewicht: Das sympathovagale Gleichgewicht.17

Während des REM-Schlafs treten plötzliche Schwankungen im sympathovagalen Gleichgewicht auf. Das wirkt sich belastend auf das ruhende Herz-Kreislauf-System aus.18 Damit steigt das Risiko für einen Schlaganfall im REM-Schlaf.

REM-Schlaf

REM steht für rapid eye movement, also wörtlich übersetzt „schnelle Augenbewegung”. In dieser Phase unseres Schlafs ist unser Gehirn sehr aktiv. Es treten intensive Träume auf. Äußerlich kann man den REM-Schlaf daran erkennen, dass sich die Augen unter den geschlossenen Lidern schnell hin und her bewegen. Der Körper ist in dieser Phase hingegen wie gelähmt. So verhindert das Gehirn, dass man die Bewegungen des Traums tatsächlich körperlich ausführt. Der REM-Schlaf ist von großer Bedeutung für unsere Gedächtnisbildung. REM-Schlafphasen treten mehrfach in der Nacht auf und wechseln sich mit anderen Schlafphasen ab.

Der Schlaf-Wach-Rhythmus und vor allem der REM-Schlaf beeinflussen den Zeitpunkt, zu dem ein Schlaganfall am ehesten auftritt.3

Auch Störungen des REM-Schlafs sind mit dem Auftreten eines Schlaganfalls verbunden. Bei der REM-Schlaf-Verhaltensstörung tritt die sonst typische „Lähmung” nicht ein. Die Betroffenen bewegen sich im Schlaf, schlagen teilweise um sich oder schreien laut. Für die Partner kann dies sehr besorgniserregend sein. Die tatsächlichen Bewegungen passen dabei zu den geträumten Bewegungen.19

Menschen mit einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung haben ein höheres Schlaganfallrisiko.20 Das weist auf die Bedeutung des REM-Schlafs bei der Entstehung eines Schlaganfalls hin. Ob die REM-Schlaf-Verhaltensstörung im Speziellen das Risiko für den Wake-Up Stroke erhöht, bedarf weiterer Forschung. Ein möglicher plausibler Zusammenhang besteht: Betroffene mit einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung zeigen eine gestörte Blutdruckregulation mit größeren Blutdruckschwankungen, verglichen mit gesunden Menschen.21 Dadurch können Gefäßverschlüsse während des Schlafs begünstigt werden.

Diabetes mellitus Typ 2

Eine kleine Studie mit 70 Schlaganfall-Patienten im Alter von 32 bis 80 Jahren ergab, dass die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus Typ 2 häufiger bei Personen mit Wake-Up Stroke im Vergleich zu anderen Schlaganfallbetroffenen vorkam.1

Auch eine weitere kleine Studie aus dem Jahr 2015 deutet auf Diabetes mellitus als einen der Hauptrisikofaktoren für den Wake-up Stroke hin.22 Die Autoren begründen den Zusammenhang damit, dass bei Menschen mit der Zuckerkrankheit das sympathische Nervensystem aktiver ist als bei Menschen ohne diese Stoffwechselstörung. Der Sympathikus ist der Teil unseres Nervensystems, der bei Stress und Gefahr aktiv ist und dann unsere Körperfunktionen steuert. Besonders in den Morgenstunden ist dieses System bei allen Menschen sehr aktiv. Bei Menschen mit Diabetes kommt es insbesondere morgens zu einer übermäßigen Sympathikusaktivität. Das führt zu einer Verstärkung derjenigen körperlichen Reaktionen, die ohnehin einen Schlaganfall begünstigen. Dazu gehört zum Beispiel ein erhöhter Blutdruck. Da bei von Diabetes betroffenen Menschen der Sympathikus am Morgen überaktiv ist, steigt das Risiko besonders für einen Wake-Up Schlaganfall.

Bewegungsmangel

Auch Bewegungsmangel scheint das Risiko für einen Schlaganfall im Schlaf zu erhöhen. Das ergab eine Studie aus dem Jahr 2015.22 Diese zeigte, dass Patienten mit Wake-Up Stroke häufig einen bewegungsarmen Lebensstil führten. Die Details der Zusammenhänge zwischen wenig Bewegung und dem Auftreten des Schlaganfalls im Schlaf müssen jedoch noch geklärt werden.

Vitamin-D-Mangel

Spanische Forschende fanden im Jahr 2022 einen Zusammenhang zwischen einem Vitamin-D-Mangel und dem Wake-Up Stroke.23 Der Mangel war durch eine Vitamin-D-Konzentration < 14 ng/ml im Blutserum definiert.

Die Wissenschaftler erklären den Zusammenhang dadurch, dass niedrige Vitamin-D-Spiegel entzündungsfördernd wirken. Der Vitaminmangel erhöht die Konzentration von Botenstoffen, die Gefäßentzündungen und Schäden an den Gefäßinnenwänden begünstigen.

Ein schwerer Vitamin-D-Mangel mit einem Spiegel unter 9 ng/ml im Serum erhöhte das relative Risiko für Wake-Up Strokes um das 15-Fache. Der Vergleich bezieht sich auf normale Vitamin-D-Spiegel von 20 bis 60 ng/ml im Blutserum.24

Allgemeine Schlaganfall-Risikofaktoren

Grundlegende Schlaganfall-Risikofaktoren wie beispielsweise ein dauerhaft hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen und Übergewicht begünstigen Schlaganfälle sowohl im Wachzustand als auch im Schlaf. Dennoch können dieselben Risikofaktoren beim Wake-Up Stroke anders ausgeprägt sein. Es wurde beispielsweise beobachtet, dass Personen mit einem Schlaganfall im Schlaf tendenziell mildere Symptome zeigen als solche mit Schlaganfällen, die sich zu einer anderen Tageszeit ereignet haben.25 Zudem verstarben Wake-Up-Stroke-Patienten seltener im Verlauf ihres Krankenhausaufenthalts.

Zur Beurteilung der Risikofaktoren für den Wake-Up Stroke im Vergleich zu anderen Schlaganfalltypen bedarf es künftig weiterer Studien.

Untersuchung und Diagnostik bei Wake-Up Stroke

Die Untersuchung eines Schlaganfalls, der sich im Schlaf ereignet hat, unterscheidet sich in einem wichtigen Aspekt von der anderer Schlaganfall-Typen. Für den Wake-Up Stroke werden spezielle Magnetresonanztomographie– oder Computertomographie-Techniken genutzt. Das ist notwendig, um den Schlaganfall-Zeitpunkt einzugrenzen und damit die Voraussetzungen für eine angemessene Akutbehandlung zu schaffen. Liegt der Schlaganfall länger als 4,5 Stunden zurück, kann beispielsweise eine medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels mittels Thrombolyse in einigen Fällen eher schaden als nutzen.26 Aus diesem Grund sollte die Thrombolyse grundsätzlich nur durchgeführt werden, wenn nachgewiesen werden kann, dass der Schlaganfall sich vor weniger als 4,5 Stunden ereignet hat.

Die sogenannte WAKE-UP-Studie deutscher Forschender zeigte, wie anhand eines bestimmten Musters auf MRT-Bildern eines Patienten mit Wake-Up Stroke der Zeitpunkt des Schlaganfalls eingegrenzt werden kann.27 Hierfür müssen zwei spezielle MRT-Techniken kombiniert werden:

  1. Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI, diffusion weighted imaging): Die DWI zeigt innerhalb weniger Minuten Bereiche im Gehirn, die durch einen Schlaganfall geschädigt sind. Diese Bereiche erscheinen auf dem MRT-Bild hell im Vergleich zu anderen Strukturen.
  2. Fluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR): Diese Technik reduziert Signale von Flüssigkeiten wie dem Nervenwasser (Liquor). Sie hebt dadurch krankhafte Flüssigkeitsansammlungen, wie sie durch einen Schlaganfall entstehen, hervor. Der Liquor erscheint auf dem MRT-Bild dunkel. Das Hirngewebe erscheint hell mit Abstufungen zwischen grauer und weißer Hirnsubstanz. Die graue Hirnsubstanz wird heller dargestellt als die weiße.28 Im Gegensatz zur DWI zeigt die FLAIR-Technik Veränderungen im Gewebe erst nach einigen Stunden. Sie ist also erst dann positiv, wenn der Schlaganfall schon länger besteht.

Das Muster, welches entsteht, wenn der Schlaganfall zum Untersuchungszeitpunkt erst wenige Stunden zurückliegt und durch den kombinierten Einsatz beider Techniken dargestellt wird, wird als DWI-FLAIR-Mismatch bezeichnet. Wenn mit der diffusionsgewichteten Bildgebung frische, durch einen Schlaganfall hervorgerufene Gewebeschädigungen nachweisbar sind, die FLAIR-Sequenz aber noch keine Veränderungen zeigt, dann liegt der Schlaganfall mit hoher Wahrscheinlichkeit erst wenige Stunden zurück. In dieser Konstellation kann eine Thrombolyse erfolgreich eingesetzt werden, obwohl der genaue Schlaganfall-Zeitpunkt unbekannt ist.

Eine richtige Bewertung der DWI-FLAIR Bilder ist von großer Bedeutung für die Behandlung von Wake-Up-Stroke-Patienten. Darum hat das WAKE-UP-Konsortium eine Software zur Verfügung gestellt, mit der eine sichere Beurteilung trainiert werden kann.4

Eine MRT-Untersuchung ist verhältnismäßig aufwendig und an vielen Kliniken nicht rund um die Uhr verfügbar. Außerdem bestehen bestimmte Anwendungseinschränkungen wie metallhaltige Gegenstände im Körper oder starke Platzangst. Ist ein MRT nicht verfügbar oder nicht möglich, können auch in der Computertomographie mit Kontrastmittel Informationen über das Alter des Schlaganfalls beziehungsweise die Erfolgsaussichten einer Lysetherapie gewonnen werden. In der CT-Perfusion wird zum einen der Infarktkern dargestellt: Hier geht man davon aus, dass das betroffene Hirngewebe bereits unwiederbringlich geschädigt ist. Zum anderen wird die sogenannte Penumbra dargestellt. Auch dieser Bereich ist vom Schlaganfall betroffen. Wird hier die Blutversorgung wiederhergestellt, ist davon auszugehen, dass sich das Gewebe erholen kann.29

Neben der Thrombolyse ist die Thrombektomie die zweite wichtige Akuttherapie bei einem Schlaganfall. Dabei wird das für den Schlaganfall verantwortliche Blutgerinnsel mit einem Kathetereingriff aus der Hirnarterie entfernt. Auch für diese Therapie ist es wichtig einzugrenzen, ob bei einem Wake-up Stroke noch Gewebe vorhanden ist, welches sich durch den Eingriff erholen kann.

Über die bildgebende Diagnostik hinaus werden, wie bei jedem Schlaganfall auch beim Wake-up Stroke umfassende neurologische Untersuchungen durchgeführt. Betroffene werden durch die Neurologin oder den Neurologen zügig und gründlich klinisch untersucht. So kann schnell näher eingeordnet werden, in welchem Bereich des Gehirns die Funktion ausgefallen ist. Das ist essenziell, um die Ergebnisse von CT oder MRT richtig interpretieren zu können. Während der weiteren Behandlung auf der Stroke Unit kommen dann weitere Untersuchungen hinzu, die die Ursache des Schlaganfalls näher eingrenzen können.

Behandlung des Wake-Up Strokes

In den letzten Jahren hat sich die Behandlung des Wake-Up Strokes stark weiterentwickelt.

Medikamentöse Thrombolyse (Lysetherapie)

Aufgrund des unbekannten Schlaganfall-Zeitpunktes wurden Patienten und Patientinnen mit Wake-Up Stroke ursprünglich nicht mit dem Thrombolyseverfahren behandelt. Bei dieser Behandlungsmethode wird das Blutgerinnsel mit dem Medikament Alteplase (alternativ auch Tenecteplase) aufgelöst. Dass eine Thrombolyse jedoch auch bei Personen, die mit Schlaganfallsymptomen erwachen, erfolgreich eingesetzt werden kann, untersuchen und zeigen verschiedene Studien.30,31,32,33

Das Forschungsteam der EXTEND-Studie konnte 2019 zum Beispiel zeigen, dass die Behandlung mit dem Medikament Alteplase auch bei Patienten nach einem Schlaganfall im Schlaf erfolgreich eingesetzt werden kann.31 Dazu muss mittels computertomographischer Perfusionsbildgebung oder Perfusions-Diffusions-MRT zuvor nachgewiesen werden, dass noch Hirngewebe zu retten ist.

In die Studie wurden 225 Patientinnen und Patienten aufgenommen. Die Hälfte von ihnen wurde mit Alteplase und die andere Hälfte mit einem Scheinmedikament (Placebo) behandelt. 3 Monate nach dem Schlaganfall hatten etwa 35 Prozent der Untersuchten, die mit Alteplase behandelt wurden, geringfügige oder keine bleibenden Schäden. In der Placebo-Gruppe waren es nur etwa 30 Prozent. In der Alteplase-Gruppe traten auch häufiger Hirnblutungen als Nebenwirkung der Behandlung auf. Die Aussagekraft der Studie ist allerdings begrenzt und weitere Studien sind erforderlich.

Was ist die EXTEND-Studie?

Was bedeutet der Studienname EXTEND?

Die Studie wurde EXTEND genannt, weil die Verantwortlichen die Studie nach dem Studienziel benannt haben. EXTEND ist die Abkürzung für “Extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits”.30 Ziel der Studie war also herauszufinden, ob man die systemische Thrombolyse auch in einem erweiterten Zeitfenster bei neurologischen Ausfällen im Notfall sicher und wirksam anwenden kann. Ein erweitertes Behandlungszeitfenster ermöglicht vor allem auch die Behandlung von Wake-up Strokes und anderen Schlaganfällen mit unbekanntem Zeitpunkt.

Welche Daten standen für die Studie zur Verfügung?

Die Studie wurde an verschiedenen Studienzentren mit Personen durchgeführt, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben. Die Einteilung in die Gruppe, die mit Alteplase behandelt wurde und in die Gruppe, die mit einem Scheinmedikament (Placebo) behandelt wurde, erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Die Studie wurde doppelblind durchgeführt. Das heißt, dass bis zum Abschluss der Studie weder der Studienleiter noch die Teilnehmenden Kenntnis darüber hatten, wer mit dem Scheinmedikament und wer mit dem Blutgerinnsel auflösenden Medikament Alteplase behandelt wurde.30

Die EXTEND-Studie war eine Phase-III Studie.30 In dieser Phase einer Studie sollen üblicherweise vor allem Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Behandlung an einer größeren Anzahl Studienteilnehmer untersucht werden.

An der EXTEND-Studie nahmen 225 Personen teil.34 Sie hatten einen Schlaganfall, der sich 4,5 bis 9 Stunden vor der Behandlung oder im Schlaf ereignet hatte. Vor der Behandlung wurde mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen, dass noch zu rettendes Hirngewebe vorhanden war. Dieses um den Infarktkern gelegene Gewebe, in dem sich noch überlebensfähige Zellen befinden, bezeichnet man als Penumbra.

Wer führte die Studie durch?

Die Studie wurde von führenden Neurologen und Schlaganfallforschern in Australien und Neuseeland durchgeführt.

Im Jahr 2021 belegte ein norwegisches Forschungsteam, dass die Behandlungsergebnisse nach einer intravenösen Thrombolyse (IVT) bei Wake-Up-Stroke-Betroffenen ähnlich gut waren wie bei Betroffenen, bei denen der Zeitpunkt des Schlaganfalls bekannt war.32 Personen mit Wake-Up Stroke hatten nach der IVT bessere funktionelle Ergebnisse als mit Placebo behandelte Personen. Das bedeutet, dass 3 Monate nach dem Schlaganfall mehr Patienten unabhängig ihre Alltagsaktivitäten bewältigen konnten. Das Risiko für eine Hirnblutung war für die IVT-Gruppe zwar etwas höher als für die Placebogruppe, die statistische Aussagekraft war jedoch grenzwertig.

Ergebnisse der WAKE-UP Studie, die im Jahr 2018 veröffentlicht wurden, legen ebenfalls nahe, dass eine Thrombolyse bei Personen, die mit Schlaganfallsymptomen aufgewacht sind, sinnvoll und sicher sein kann.33 Voraussetzung ist der Nachweis mittels MRT, dass der Schlaganfall wahrscheinlich erst wenige Stunden zurückliegt. Wake-Up-Stroke-Patienten, bei denen eine Thrombolyse durchgeführt wurde, erholten sich häufiger als Patienten ohne diese Behandlung.

Die Thrombolyse kann grundsätzlich mit den Medikamenten Alteplase und Tenecteplase durchgeführt werden. Beide sind vergleichbar sicher und wirksam.35 Bei Wake-Up-Stroke-Patienten wird die Lysetherapie meist mit Alteplase durchgeführt, da hier die Erfahrung mit der Anwendung noch größer ist. In Zukunft ist aber damit zu rechnen, dass sich Tenecteplase durchsetzen wird. Dieses Medikament ist deutlich einfacher anzuwenden, da es zügig intravenös gespritzt werden kann und nicht wie Alteplase über eine Stunde mittels Perfusor zugeführt werden muss. Vor der Anwendung dieser Medikamente sollte in jedem Fall mittels MRT oder CT nachgewiesen werden, dass es noch zu rettendes Hirngewebe gibt.

Aktuelle Leitlinien-Empfehlungen zur Thrombolyse bei Wake-Up Stroke

Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls gibt folgende Empfehlungen:36

  • „Bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall im unklaren Zeitfenster oder nach dem Erwachen […] und bei denen ein DWI/FLAIR-Mismatch in der MRT vorliegt, soll eine intravenöse Thrombolyse mit Alteplase erfolgen.”
  • „Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall im 4,5 bis 9 Stunden Zeitfenster (bekannter Beginn oder ab der Mitte des Schlafs bei unbekannter Symptomdauer) und einem Mismatch zwischen im CT- oder MRT dargestellten Infarktkern und Penumbra sollte eine intravenöse Thrombolyse mit Alteplase erfolgen.”
Die aktuellen gemeinsamen Leitlinien der American Heart Association (AHA) und der American Stroke Association (ASA) von 2019 empfehlen die Thrombolyse bei Wake-Up-Strokes wie folgt:37

  • Die Thrombolyse wird grundsätzlich empfohlen. Der Nutzen der Behandlung übersteigt wahrscheinlich das Risiko und kann für Wake-up-Stroke-Patienten vorteilhaft sein (Empfehlungsklasse II-a).
  • Die Empfehlung basiert auf wissenschaftlichen Belegen von mäßiger Qualität. Diese stammen aus randomisierten, kontrollierten Studien (RCT). In diesen Studien wurden die Teilnehmenden zufällig einer Behandlungs- oder einer Kontrollgruppe zugeteilt (randomisiert). Anschließend verglich das Forschungsteam die Ergebnisse.
  • Voraussetzung ist die Eingrenzung des Schlaganfall-Zeitpunkts mittels DWI-FLAIR-Techniken.

Mechanische Entfernung des Blutgerinnsels mittels Thrombektomie

Auch die Thrombektomie wird bei Wake-up-Stroke-Patienten erfolgreich eingesetzt, wenn in der Bildgebung nachgewiesen wird, dass noch zu rettendes Hirngewebe vorliegt. Ein Fallbeispiel aus dem Jahr 2017 beschreibt beispielhaft einen erfolgreichen Krankheitsverlauf nach Thrombektomie bei Verdacht auf einen Wake-up-Stroke.38

Bei Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall im Schlaf wirkt sich die mechanische Entfernung des Blutgerinnsels bei einem großen Gefäßverschluss nach drei Monaten positiv auf die Genesung aus. Dabei kann die Thrombektomie bis zu 24 Stunden nach dem Schlaganfall das Ergebnis positiv beeinflussen. Das ergab eine zusammenfassende Analyse verschiedener Studien zur Behandlung von Wake-Up Strokes aus dem Jahr 2021.32

Auch eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 zeigte, dass die Thrombektomie bei Patienten mit Wake-Up Stroke eine Verbesserung der Fähigkeiten zur Bewältigung des alltäglichen Lebens bewirkt. Darüber hinaus scheint diese Behandlung relativ nebenwirkungsarm zu sein.39 Es wurden für die Metaanalyse Daten aus 12 Studien und von 510 Patienten ausgewertet.

Grundlegend sollte bei Verdacht auf einen Schlaganfall, der sich während des Schlafes ereignet hat, vor der Behandlung eine spezielle CT- oder MRT-Diagnostik erfolgen.35

Diese hilft den behandelnden Ärztinnen und Ärzten zu entscheiden, ob eine Wiederherstellung der Durchblutung ohne große Risiken durchgeführt werden kann und die Genesung der Betroffenen voraussichtlich positiv beeinflussen wird. Zeigt die Bildgebung zu rettendes Hirngewebe, kann innerhalb von 24 Stunden nach dem Symptombeginn die mechanische Thrombektomie durchgeführt werden.

Nehmen Sie die Symptome ernst und handeln Sie sofort!

Wenn Sie nach dem Aufwachen charakteristische Schlaganfallsymptome wie beispielsweise Lähmungserscheinungen in Gesicht, Armen oder Beinen, Sprach- oder Sehstörungen oder starken Schwindel/Kopfschmerzen feststellen, zögern Sie bitte nicht! Wählen Sie den Notruf 112 und schildern Sie möglichst genau Ihre Beschwerden.

Jede Minute zählt, da die Behandlung eines akuten Schlaganfalls mit Behandlungsmethoden wie Thrombolyse und Thrombektomie zeitkritisch ist. Ist zu viel Zeit vergangen, kann die Herstellung des Blutflusses im verstopften Gefäß nicht mehr wirksam und risikoarm durchgeführt werden.

Bewahren Sie Ruhe und beobachten Sie weiter Ihre Symptome, bis der Rettungsdienst eintrifft. Selbst wenn die Symptome zeitweise wieder verschwinden, sollten Sie auf jeden Fall von einem Neurologen untersucht werden.

Genesungschancen nach einem Wake-Up Stroke

Verschiedene Studien deuten darauf hin, dass gute Genesungschancen nach einem Wake-Up Stroke bestehen.4,33,39,40,41,42 Die Genesung scheint sich nicht wesentlich von der nach einem Schlaganfall mit bekanntem Zeitpunkt zu unterscheiden. Voraussetzung ist, dass die Möglichkeiten der bildgebungsgesteuerten Akuttherapie – also der Thrombolyse und Thrombektomie nach entsprechendem CT-/MRT-Befund – genutzt werden.

Möglichkeiten zur Rehabilitation

Es gibt derzeit keine Rehabilitationsprogramme, die sich ausschließlich an Patientinnen und Patienten mit einem Schlaganfall im Schlaf richten. Die Schwerpunkte der Rehabilitation orientieren sich an den individuellen Schlaganfall-Folgen und der bildgebungsgestützten Vorhersage der Genesungschancen.

Vorbeugung eines Wake-Up-Strokes

Grundsätzlich ist der erste Schritt zur Vermeidung eines Schlaganfalls die Anpassung der Lebensgewohnheiten. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Zeitpunkt des Schlaganfalls bekannt oder unbekannt ist oder ob er sich im Schlaf- oder Wachzustand ereignet hat. Es gibt umfassende wissenschaftliche Belege dafür, dass die Anpassung des Lebensstils eine bedeutende Rolle in der Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie dem Schlaganfall einnehmen. Zu diesen Anpassungen gehören beispielsweise:

  • eine gesunde, ausgewogene und vielseitige Ernährungsweise
    ausreichend Bewegung
  • der Verzicht auf oder zumindest die Reduktion von Alkohol, Nikotin und Drogen
  • die Senkung des Verzehrs von Salz und ungesunden Fetten
  • die optimale Versorgung mit Vitaminen und Elektrolyten (über die Nahrung oder nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt eventuell durch Nahrungsergänzungsmittel)
  • das Halten eines gesunden Körpergewichts oder die Reduktion des Körpergewichts

Menschen mit gesundem Lebensstil haben ein bis zu 80 Prozent geringeres Schlaganfallrisiko verglichen mit Menschen, die keine der oben genannten Kriterien erfüllen.43

Weitere Möglichkeiten, einem Wake-Up Stroke vorzubeugen, sind mit den Präventionsmaßnahmen anderer Schlaganfall-Typen vergleichbar. Darüber hinaus ist es sinnvoll, spezielle Risikofaktoren für den Schlaganfall im Schlaf zu erkennen und zu behandeln. So kann die frühzeitige Behandlung einer Schlafstörung mit Atemaussetzern oder eines Vitamin-D-Mangels das Risiko für den Wake-Up Stroke senken.

Zusammenfassung

Der Wake-Up Stroke im Schlaf unterscheidet sich in einigen Aspekten von ischämischen Schlaganfällen, die sich im Wachzustand ereignen. Aufgrund des unbekannten Zeitpunkts, zu dem sich der Schlaganfall ereignet hat, ist er schwieriger festzustellen und zu behandeln. Die Symptome des Wake-Up Strokes unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen anderer Schlaganfall-Typen. Sie werden jedoch erst beim Erwachen bemerkt.

Eine Standard-Bildgebung mittels einfacher Computertomographie reicht bei einem Wake-Up Stroke nicht aus, um über die geeignete Behandlungsmöglichkeit zu entscheiden. Früher konnten Schlaganfälle im Schlaf nicht mit einer wirksamen Akuttherapie behandelt werden. Das Risiko für die Entfernung des Blutgerinnsels durch Thrombolyse und Thrombektomie war aufgrund des unbekannten Schlaganfallzeitpunkts zu groß. Moderne Bildgebungsverfahren wie die Kombination aus zwei speziellen MRT-Techniken können jedoch dabei unterstützen, den Zeitpunkt des Schlaganfalls einzugrenzen. Daran können sich die behandelnden Ärzte und Ärztinnen orientieren, um die geeignete Therapie schnellstmöglich einzuleiten.

Risikofaktoren und Möglichkeiten zur Prävention unterscheiden sich nicht grundsätzlich zwischen Wake-up-Strokes und “normalen” Schlaganfällen. Gesunde Ernährung und ein aktiver Lebensstil können das individuelle Risiko minimieren.

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Claudia Helbig

Autoren

Dipl.-Biol. Claudia Helbig unter Mitarbeit von Dr. med. Johannes Heinemann

Claudia Helbig ist Diplom-Human- und Molekularbiologin und hat zuvor eine Ausbildung zur Arzthelferin absolviert. Als wissenschaftliche Mitarbeiterin der Medizinischen Biochemie und Molekularbiologie hat sie Medizinstudenten in Pathobiochemie-Seminaren und Praktika betreut. Nach Ihrer Arbeit in der pharmazeutischen Forschung hat sie in einem Auftragsforschungsinstitut für klinische Studien unter anderem Visiten mit Studienteilnehmern zur Erhebung von Studiendaten durchgeführt und Texte für die Website verfasst. Mit ihrem interdisziplinären Hintergrund und ihrer Leidenschaft zu schreiben möchte sie naturwissenschaftliche Inhalte fachlich fundiert, empathisch und verständlich an Interessierte vermitteln. [mehr]

Quellen

  1. Wake-up stroke: Clinical characteristics, sedentary lifestyle, and daytime sleepiness – Autoren: Deborath Lucia De Oliveira Diniz; Pedro Rodrigues Barreto; Pedro Felipe Carvalhedo De Bruin; Veralice Meireles Sales De Bruin – Publikation: Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(7):628-634 – DOI: 10.1590/1806-9282.62.07.628
  2. Was wir über Wake-up-Strokes wissen – Autoren: Alina Königsberg; Götz Thomalla – Publikation: DNP – Die Neurologie & Psychiatrie / Ausgabe 5/2020 – DOI: 10.1007/s15202-020-2874-4
  3. Wake-up stroke: From pathophysiology to management – Autoren: Laure Peter-Derex; Laurent Derex – Publikation: Sleep Medicine Reviews; Volume 48, December 2019, 101212 – DOI: 10.1016/j.smrv.2019.101212
  4. Wake-Up: UKE-Studie eröffnet neue Behandlungsmöglichkeit für viele Schlaganfallpatienten; Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (aktualisiert am 02.09.20222; abgerufen am 24.03.2025) – URL: https://www.uke.de/kliniken-institute/kliniken/neurologie/forschung/studien/neuro_forschung_wakeup.html
  5. Wake-up_Stroke: Patienten profitieren von Reperfusionstherapie (erstellt am 27.12.2020; abgerufen am 24.03.2025) – Autorin: Dr. Angelika Bischoff – URL: https://www.medical-tribune.de/medizin-und-forschung/artikel/wake-up-stroke-patienten-profitieren-von-reperfusionstherapie
  6. Unknown onset ischemic strokes in patients last-seen-well >4.5 h: differences between wake-up and daytime-unwitnessed strokes – Autoren: Luuk Dekker; Hajo Hund; Robin Lemmens; Jelis Boiten; Ido Van Den Wijngaard – Publikation: Acta Neurol Belg 117, 637–642 (2017) – DOI: 10.1007/s13760-017-0830-7
  7. Thrombolysis for Wake-Up Stroke Versus Non–Wake-Up Unwitnessed Stroke: EOS Individual Patient Data Meta-Analysis – Autoren: Naruhiko Kamogawa; Kaori Miwa; Kazunori Toyoda et al. – Publikation: Stroke. 2024;55(4):895-904 – DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.043358
  8. Ischemic stroke with unknown onset of symptoms: current scenario and perspectives for the future – Autoren: Rônney Pinto Lopes; Vivian Dias Baptista Gagliardi; Felipe Torres Pacheco; José Rubens Gagliardi – Publikation: Arq Neuropsiquiatr 2022; 80(12): 1262-1273 – DOI: 10.1055/s-0042-1755342
  9. Obstruktive Schlafapnoe (OSA); gesund.bund.de – Ein Service des Bundesministeriums für Gesundheit und Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (erstellt am 28.08.2020; abgerufen am 24.03.2025) – URL: https://gesund.bund.de/obstruktive-schlafapnoe-osa#definition
  10. Obstructive Sleep Apnea – Influence on the Cardiovascular System and Cognition – Autorin: Gerlind Schneider – Publikation: Laryngorhinootologie 2023; 102(S 01): S101-S114 – DOI: 10.1055/a-1963-9957
  11. Association of Burden of Atrial Fibrillation With Risk of Ischemic Stroke in Adults With Paroxysmal Atrial Fibrillation: The KP-RHYTHM Study – Autoren: Alan S. Go; Kristi Reynolds; Jingrong Jang; Nigel Gupta; Judith Lenane; Sue Hee Sung; Teresa N. Harrison; Taylor I. Liu; Matthew D. Solomon – Publikation: JAMA Cardiol. 2018;3(7):601-608 – DOI: 10.1001/jamacardio.2018.1176
  12. Meta-Analysis of the Association Between Atrial Fibrillation, Hypertension, Sleep-Disordered Breathing, and Wake-Up Stroke – Autoren: Jin Zhou; Jing Xu; Aijuan Cheng; Yimiti Kadier; Xiaoli Liang; Maimaitijiang Mutailipu; Shan Sun – Publikation: Tex Heart Inst J. 2023 May 1;50(3):e217698 – DOI: 10.14503/THIJ-21-7698
  13. Newly diagnosed atrial fibrillation linked to wake-up stroke and TIA: Hypothetical implications – Autoren: Patricia M. Riccio; Francisco R. Klein; Fátima Pagani Cassará; Francisco Muñoz Giacomelli; María E. González Toledo; Juan M. Racosta; Matías Delfitto; Eleanor S. Roberts; M. Cecilia Bahit; Luciano A. Sposato – Publikation: Neurology. 2013;80(20):1834-1840 DOI: 10.1212/WNL.0b013e318292a330
  14. Sleep Medicine: Stroke and Sleep – Autoren: Madihah Hepburn; Pradeep C. Bollu; Brandi French; Pradeep Sahota – Publikation: Mo Med. 2018;115(6):527-532 – ISSN: 0026-6620
  15. Implications of Circadian Rhythm in Stroke Occurrence: Certainties and Possibilities – Autoren: Dana Marieta Fodor; Monica Mihaela Marta; Lăcrămioara Perju-Dumbravă – Publikation: Brain Sci. 2021, 11(7), 865 – DOI: 10.3390/brainsci11070865
  16. The Morning Blood Pressure Surge: Therapeutic Implications – Autoren: Priyesh V. Patel; Justin L. Wong; Rohit Arora – Publikation: The Journal of Clinical Hypertension, 10: 140-145 – DOI: 10.1111/j.1751-7176.2008.07427.x
  17. Sympathovagal balance: how should we measure it? – Autor: Jeffrey J. Goldberger – Publikation: American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, Volume 276, Issue 4 (April 1999) Pages H1273-H1280 – DOI: 10.1152/ajpheart.1999.276.4.H1273
  18. Sleep Disturbances as a Risk Factor for Stroke – Autoren: Dae Lim Koo; Hyunwoo Nam; Robert J. Thomas; Chang-Ho Yun – Publikation: Journal of Stroke 2018;20(1):12-32 – DOI: 10.5853/jos.2017.02887
  19. REM Sleep Behavior Disorder; Sleepfoundation (aktualisiert am 03.05.2024; abgerufen am 26.03.2025) – Autorin: Danielle Pacheco – URL: https://www.sleepfoundation.org/parasomnias/rem-sleep-behavior-disorder
  20. Probable REM sleep behavior disorder and risk of stroke: A prospective study – Autoren: Chaoran Ma; Milena Pavlova; Yesong Liu; Ying Liu; Chunmei Huangfu; Shouling Wu; Xiang Gao – Publikation: Neurology. 2017;88(19):1849-1855 – DOI: 10.1212/WNL.0000000000003902
  21. Investigation of autonomic function in idiopathic REM sleep behavior disorder – Autoren: Birgit Frauscher; Takashi Nomura; Susanne Duerr; Laura Ehrmann; Viola Gschliesser; Gregor K. Wenning; Elisabeth Wolf; Yuichi Inoue; Birgit Högl; Werner Poewe – Publikation: J Neurol Volume 259, pages 1056–1061, (2012) – DOI: 10.1007/s00415-011-6298-0
  22. Wake Up and Non-Wake up stroke: A comparative Hospital Based Study. – Autoren: Mohamad Akram; Deepak Goel; Manish Mittal – Publikation: Annals of International Medical and Dental Research, Vol (1), Issue (2) pp 82-87 – URL: https://www.semanticscholar.org/paper/Wake-Up-and-Non-Wake-up-stroke%3A-A-comparative-Based-Akram-Goel/371b143b21e1d113fe7fda1e3b5d21225c42ff0a
  23. Surrogate biomarkers of outcome for wake-up ischemic stroke – Autoren: Pablo Hervella; María Luz Alonso-Alonso; María Pérez-Mato; Manuel Rodríguez-Yáñez; Susana Arias-Rivas; Iria López-Dequidt; José M. Pumar; Tomás Sobrino; Francisco Campos; José Castillo; Ramón Iglesias-Rey – Publikation: BMC Neurol 22, 215 (2022) – DOI: 10.1186/s12883-022-02740-z
  24. Klinikleitfaden Labordiagnostik (2024), 8. Auflage – Autoren: Bernhard O. Böhm; Christoph Niederau; Matthias Peter Aymanns – Publikation: Elsevier Verlag; München – ISBN: 978-3-437-05604-8; 978-3-437-21094-5
  25. Schlaganfall mit unklarem Symptombeginn: Unterschiede zwischen Patienten mit Wake Up Stroke und Daytime Unwitnessed Stroke – Autorin: Katharina Vedder – Persistierende URL: http://www.ub.uni-heidelberg.de/archiv/32568 – DOI: 10.11588/HEIDOK.00032568
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  28. Fluid attenuated inversion recovery (erstellt am 02.06.2023; abgerufen am 28.03.2025) – Autor: Raymond Chieng – URL: https://radiopaedia.org/articles/fluid-attenuated-inversion-recovery
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  30. A Multicentre, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Phase III Study to Investigate Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND) – Autoren: Henry Ma; Mark W. Parsons; Soren Christensen, Bruce C. V. Campbell et al. – Publikation: International Journal of Stroke. 2011;7(1):74-80 – DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00730.x
  31. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke – Autoren: Henry Ma, Bruce C. V. Campbell, Mark W. Parsons, Leonid Churilov et al. – Publikation: N Engl J Med 2019;380:1795-1803 – DOI: 10.1056/NEJMoa1813046
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  33. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset – Autoren: Götz Thomalla; Claus Z. Simonsen; Florent Boutitie et al. – Publikation: N Engl J Med 2018;379:611-622 – DOI: 10.1056/NEJMoa1804355
  34. Schlaganfall: Lysefenster wird weiter aufgestoßen; ÄrzteZeitung (erstellt am 08.10.2019; abgerufen am 01.04.2025) – Autor: Philipp Grätzel von Grätz – URL: https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Lysefenster-wird-weiter-aufgestossen-402214.html
  35. The new national clinical guideline for stroke: an opportunity to transform stroke care – Autoren: Ajay Bhalla; Louise Clark; Rebecca Fisher; Martin James – Publikation: Clinical Medicine, Volume 24, Issue 2, March 2024, 100025 – DOI: 10.1016/j.clinme.2024.100025
  36. S2e-Leitlinie 2022 zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls; AWMF-Registernummer 030-046; Version 5.1 inkl. Amendment Okt. 2022; Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; Langfassung (heruntergeladen am 09.04.2025) – Autoren: P. Ringleb; M. Köhrmann; O. Jansen et al. – Publikation: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.) – URL: https://dgn.org/leitlinien
  37. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association – Autoren: William J. Powers; Alejandro A. Rabinstein; Teri Ackerson; Opeolu M. Adeoye et al. – Publikation: Stroke, Volume 50, Number 12, December 2019
    pp e344 – e418 – DOI: 10.1161/STR.0000000000000211
  38. >Wake up Stroke – Erwachen in den Albtraum. Ein Case Report. (erstellt am 06.04.2017; abgerufen am 31.03.2025) – Autor: Christian Vetta – URL: https://foamina.blog/2017/04/06/case-report-wake-up-stroke-erwachen-in-den-albtraum/
  39. Outcomes of wake-up stroke undergoing mechanical thrombectomy: A systematic review and meta-analysis – Autoren: Michael Liu; Hassan Kobeissi; Sherief Ghozy; David F. Kallmes – Publikation: Interv Neuroradiol. 2024;30(3):412-418 – DOI: 10.1177/15910199221133167
  40. Population-based study of wake-up strokes – Autoren: J. Makey; D. Kleindorfer; H. Sucharew; C. J. Moomaw; B. M. Kissela; K. Alwell; M. L. Flaherty; D. Woo; P. Khatri; O. Adeoye; S. Ferioli; J. C. Khoury; R. Hornung; J. P. Broderick – Publikation: Neurology. 2011;76(19):1662-1667 – DOI: 10.1212/WNL.0b013e318219fb30
  41. Wake-up Strokes Are Similar to Known-Onset Morning Strokes in Severity and Outcome – Autoren: M. C. Denny; A. K. Boehme; A. M. Dorsey; A. J. George; A. D. Yeh; K. C. Albright; S. Martin-Schild – Publikation: J Neurol Neurol Disord 1(1): 102 – DOI: 10.15744/2454-4981.1.102
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  43. S2k-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 2: Lebensstil, arterielle Stenosen, andere Antithrombotika-Indikationen, Hormone, Diabetes mellitus, Schlafapnoe; Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Deutsche Schlaganfallgesellschaft (DSG) (erstellt am 01.02.2022; abgerufen am 31.03.2025) – Autoren: M. C. Olma; J. Röther; A. Grau; T. Kurth – URL: https://dgn.org/leitlinien
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